【新闻发布会】霍山县医疗保障局2021年度新闻发布会

发布人:赵东超

发布单位:霍山县医疗保障局

发布地点:霍山县人社大楼8楼会议室

发布时间:2021年4月26日

以下为发布实录:

各位新闻界的朋友：

大家好！我谨代表霍山县医疗保障局，向各位新闻媒体朋友们表示热烈欢迎！对大家长期以来关心、关注和支持医疗保障事业发展表示衷心的感谢！

下面，就我局主要职责和2020年度主要工作开展情况作如下发布并接受各位媒体朋友们的提问。

一、县医保局的主要职能

霍山县医保局于2019年3月4日挂牌成立，按“三定”方案全面履行基本医保、生育保险、大病保险、城乡医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职能，贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。

二2020年度主要工作开展情况

（一）医保政策落实到位

 1.基本医疗保险。我县2020年符合城乡居民基本医疗保险应参保人口数29.19万人，实际参保29.66万人，累计筹集资金23727.04万元，实际参保率101.6%，基本实现应保尽保。2020年度，我县共计19.08万人次享受城乡居民基本医保待遇，基金支出22629.97万元，住院补偿政策范围内补偿比70.21%。

2.大病保险。参加城乡居民基本医保29.66万人全员纳入大病保险范围，严格按照市局紧密型县域医共体包干预算办法提取大病保险和意外伤害保费3363万元。全年累计享受大病保险待遇1.27万人次，基金支出2490.99万元，实际支付比例61.66%。

3.城乡医疗救助。2020年度共资助贫困、五保、低保等特殊人群参保4.34万人、共计1084.8万元；累计医疗费用直接救助3.17万人次，基金支付1776.12 万元，医保系统“一站式”救助人次96.95%。

4.健康脱贫综合医保。2020年，享受健康脱贫综合医疗保障政策6.17万人次，综合补偿7413.72万元，实际补偿比85.59%，其中“351”政府兜底保障182.37万元，“180”补充医保补偿322.51万元，慢性病综合保障比95.87%。

　（二）基金监管力度不断加强

一是扎实开展打击欺诈骗保专项治理工作。成立了以主要领导为组长、分管领导为副组长的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，对两家医共体集团及其17家乡镇分院和县妇幼保健院进行全覆盖检查。针对检查出的问题，对各医疗机构主要负责人等开展了集体警示约谈，要求各被约谈单位限期对检查发现的问题进行整改。

二是积极营造维护医保基金安全良好社会氛围。认真组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。分别在县医院医共体集团和县中医院医共体集团组织临床医务人员，召开“打击欺诈骗保、维护基金安全”业务培训会、政策宣传会，发放《医保政策提醒函》，组织签订《维护医保基金安全承诺书》。通过“五进”活动广泛宣传医保政策。引导社会各界积极主动参与医保基金监督管理，积极营造人人关注、关心医保基金安全良好社会氛围。

三是保持打击欺诈骗保高压态势。注重日常监管，结合“双随机一公开”抽查和日常巡查，对我县辖区内所有定点医药机构开展全覆盖检查。本年度对15家定点零售药店开展了集体约谈，共扣除5%质量保证金3.2万元，并对2家药店给予暂停6个月医保结算关系的处理。查处个人欺诈骗保案件4起，追回医保基金4.3万元，行政处罚5万元。

（三）“互联网+” 助力高效便民服务　

一是持续推进异地就医即时结算。不断拓宽参保群众异地就医备案渠道，参保群众通过电话、国务院异地就医备案小程序等渠道自助备案手续。不断扩大联网异地就医结算的类型和联网范围，实现长三角地区门诊异地就医即时结算。2020年共8186人实现异地住院即时结算，结算率22.6%。

二是大力提高居民参保缴费的便捷性。全力推行城乡居民医保“线上为主、线下为辅”的双线缴费参保模式，参保群众通过微信公众号、皖事通APP

等途径，即可在手机端自行完成参保缴费，对无智能手机或不会线上缴费的中老年人和未成年儿童，由乡村干部上门服务代办代缴。2021年度累计线上缴费参保22.3万人，线上缴费率达91.7%。

三是全速推广“医保电子凭证”就医结算新模式。完成全县272家两定机构医保电子凭证应用环境的改造和适配。共18.8万参保群众申领激活医保电子凭证，申领激活率57.1%。参保群众无需携带社保卡和身份证，凭手机出示医保电子凭证即可完成医保结算，共14.04万人次通过此渠道完成结算，结算率23.2%。

现在请大家提问！

记者：2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月1日起施行。《条例》的适用范围包括哪些？对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定？ 

答：《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

《条例》针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等；针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业；针对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。

记者：城乡居民有大病保险吗？个人需要缴费吗？

答：参加城乡居民基本医疗保险的人员，即纳入大病保险保障范围，按规定享受大病保险待遇。目前，大病保险筹资从城乡居民医保基金中划转，个人不需另行缴费。

记者：什么是“同病同保障”住院结算？

答：参保居民患“阑尾炎”“胆囊炎结石”等20种常见病在市内定点医疗机构住院外科手术治疗的，不分医院级别，均按照该病种相同的医保支付定额进行结算。主要意义在于引导城乡居民参保患者常见病、多发病首选当地基层医疗机构就医，达到“少花钱，看好病”的目的。以“阑尾炎”为例，假定此病种在乡镇卫生院、县级医院、市级医院需花费总费用分别为3500元、5000元、6000元，则患者实际报销均为2800元，相应自付分别为700元、2200元、3200元。“同病同保障”结算工作自2020年10月1日执行。

记者：请问城乡居民慢性病证怎么办理？

答：城乡居民基本医疗保险的参保人员，患有基本医疗保险所规定的慢性病病种均可按规定申请办理慢性病证。申请慢性病的参保人员填写《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》，提供社保卡或身份证复印件、2张1吋照片、近两年二级及以上医疗机构门诊或住院病历及诊断依据（各种检查报告单），精神病人需凭精神病专科医院出具的住院病历或者疾病证明单等材料，到户籍所在地乡镇卫生院申报。恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排治疗、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、系统性红斑狼疮等特殊慢性病患者可直接向县医疗保险经办机构提交申报材料，随时申报评审并当场办证。县医保经办机构通过发函形式，从县内两家医共体牵头医院随机抽调临床专家进行评审，评审通过的由申报的乡镇卫生院统一制证、发放，不符合评审标准申报材料亦由其负责退回，同时做好解释工作。其中贫困人口每月评审一次，其他人群每季度评审一次。

记者：城乡居民医保慢性病可以享受什么报销政策？

答：根据《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》(六政办〔2019〕18号)城乡居民医保现有慢性病49种，其中普通慢性病32种，起付线均为500元，补偿比例都为60%，病种不同限额不同，限额即为基本医保实际最高补偿金额，如糖尿病限额为3600元，则参保患者一个年度内基本医保实际支付金额最高为3600元；特殊慢性病共有17种，17种慢性病有3种特殊情况，其中尿毒症透析治疗不设起付线，补偿比例为85%，限额为基本医疗封顶线。器官移植抗排治疗起付线为500，补偿比例为85%，限额为基本医疗封顶线。恶性肿瘤放化疗、恶性肿瘤辅助治疗起付线为500元，补偿比例为75%，限额为基本医疗封顶线。其余14种特殊慢性病起付线、补偿比例、限额均参照普通住院。贫困人口普通慢性病县内就诊起付线为零，县外为500元，补偿比例较普通居民提高15%为75%，病种不同限额不同；特殊慢性病省内就诊起付线为零，省外就诊起付线参照普通住院，补偿比例与限额均参照普通住院。

谢谢大家的提问！

最后，衷心感谢记者朋友们今天来参加新闻发布会，感谢大家关注、重视、支持我们的医疗保障工作。我也希望各位记者朋友今后能够多关注医疗保障工作，通过你们的宣传报道，提高政策的知晓率和覆盖面，惠及更多的老百姓。谢谢大家！