【主动回应】霍山县城乡医疗救助申报表下载

霍山县城乡医疗救助申报表

患者姓名

年龄

性别

联系电话

身份证号码

家庭住址

户主姓名

家庭人口数

户籍类别

1.农户（  ）  2.非农（  ）

申请人类别

1.贫困人口（  ）            2.特困供养人员（  ）
3.低保对象（  ）            4.低收入医疗救助对象（  ）
5.因病致贫家庭重病患者（  ）6.其他特殊困难人员（  ）

患 者 与
户主关系

一卡通账号
或银行账号

开户人
姓 名

开户银行名   称

所患疾病

确诊医院

确诊

时间

申 请 的
救助类型

1.住院医药费用救助（  ）
2.慢性病门诊医药费用救助（  ）
3.大额普通门诊医药费用救助（  ）
4.未参加基本医疗保险的医药费用救助（  ）

申请人
签  名

申请救助
时   间

入户调查
基本情况

家庭共同生活共享开支人数

家  庭
年收入

       万元

家  庭
年支出

         万元

本年已发生
医药费用

调查人

调查时间

      年   月   日

居（村）民委员会公示结果

                                  年   月   日（盖章）

乡镇（园区）审核意见

                                   年    月   日（盖章）

县级医疗保障部门审批意见

  经复审研究，同意给予医药费用救助            元。

                                   年    月    日（盖章）                                             

备注

1. 申请人类别、户籍类别、申请的救助类型请在相应（   ）内划“√”。

2.附件必备材料：
（1）医药费用发票或结算单                  （2）出院小结或门诊病历复印件
（3）患者身份证、户口本、涉农资金折复印件  （4）五保证、城乡低保证复印件
3.注意事项：电话号码、银行账号务必准确填写