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《医疗保障基金使用监督管理条例》多部门解读:

浏览次数: 发表时间:2021-03-11 16:01 信息来源:霍山县医疗保障局  字体:[  ]

《医疗保障基金使用监督管理条例》多部门解读:

 

(一)加大对违法行为惩戒力度 让违法者付出更大代价

 

【中央广播电视总台央广记者】刚才讲到了国家医疗保障基金在使用过程中也存在一些问题,为了解决这些问题,加大惩戒力度,请问《条例》在法律方面有什么样的规定?

【司法部立法三局局长 王振江】感谢媒体界的各位朋友长期以来对司法部行政立法工作的支持。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”,也是“救命钱”,它的安全有效使用与广大人民群众的切身利益密切相关,与我们的医疗保障制度的健康持续发展也密切相关。在整个使用过程中,它的主体很多,链条也比较长,风险点也比较多,尤其是有些使用的行为,在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些特点都增加了监管难度,这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生,在一定程度上造成了基金的流失,影响了基金的安全,损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。

党中央和国务院对医疗保障基金使用监管工作高度重视,习近平总书记多次作出重要指示,李克强总理多次作出明确批示,国务院有关领导同志也多次提出工作要求。为了贯彻落实有关重要指示和批示、要求,有效遏制违法行为,《条例》在进一步建立健全监管机制的同时,针对不同违法主体、违法行为、违法情形,综合运用多种处罚措施,分别设置相应的法律责任,加大对违法行为的惩戒力度,让违法者付出更大的代价,进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。具体有几个方面:

一是针对医疗保障经办机构,区分不同的违法行为,规定了责令改正、责令退回、处以罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等。二是针对定点医药机构,区分不同违法行为,分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为,设定了比较严厉的处罚,除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外,还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并针对定点医药机构协议管理的特点,规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限,以及解除服务协议等。同时,为了压实定点医药机构负责人的管理责任,对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。三是对个人的违法行为,规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的,与定点医药机构一样,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。四是对侵占、挪用医疗保障基金的,规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。五是对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,规定了相应的法律责任。此外,《条例》还就违法行为的刑事责任、其他行政责任与相关法律、行政法规做了衔接。时间关系,我就简单介绍到这儿。

 

(二)立法过程中始终坚持以人民健康为中心的价值取向

【中央广播电视总台央视记者】我的问题是,医保基金是人民群众的“救命钱”,体量非常巨大,涉及到各方的利益。我们在制定《条例》时总体的考虑是什么?

【国家医保局副局长 施子海】这部《条例》确实非常重要,社会各界高度期盼,也是我们依法开展医疗保障基金使用监督管理的一个重要保障。在《条例》制定过程中,我们坚持以习近平法治思想为指导,将党中央、国务院有关的政策要求转化为法规的规定,着力提高医疗保障基金使用监督管理工作的科学化、规范化、制度化水平,努力保障医疗保障基金安全,促进基金有效使用。维护公民医疗保障的合法权益。具体来说,主要有以下几方面的考虑:

首先,在立法过程中,始终坚持以人民健康为中心的价值取向。一是在立法目的方面体现了“为民”。着力加强医疗保障基金使用监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益。二是在医保基金使用和享受医保经办服务方面体现了“便民”。要求建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系,提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。三是在提供医药服务方面体现了“利民”。定点医疗机构要按照规定提供合理必要的医药服务,维护公民的健康权益。

其次,把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容,防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。具体来说:一是对基金使用相关主体的职责进行了明确。二是对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定。三是对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出了安排。四是对加强医保协议管理提出了要求。五是对监管的形式作出了规范。六是对监督检查的措施及程序作出了规定。

第三,着力强化法律责任。加大对违法行为的处罚力度,提高法律的震慑力。《条例》对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任,对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。

 

(三)医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”

【国家医保局副局长 施子海】医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。

2019年,全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家,采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家,占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。去年,我们会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上,检查了定点医药机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家,也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,去年追回医保基金223.1亿元。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作,作出了一系列重要决策部署。习近平总书记多次作出重要指示批示,强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取,要加强监管,李克强总理强调,要拿出有效的监管措施,王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。

去年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,要制定完善医保基金监管的相关法律法规,规范监管权限、程序和处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出,要强化医保基金监管法治及规范保障,制定《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关的配套办法。国家医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决贯彻落实党中央、国务院的决策部署,会同司法部等相关部门聚焦医疗保障基金使用环节存在的突出问题,按照科学立法、民主立法、依法立法的要求,在广泛听取有关部门、地方和专家意见,并向社会公开征求意见的基础上,研究起草了《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》。

2020年12月9日,国务院第117次常务会议审议通过了《条例》,李克强总理今年1月15日签发了条例。这个条例将于今年5月1日起正式施行。条例昨天已经全文公布,共五章50条,主要内容包括:一是落实以人民健康为中心的要求,强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责,规范基金的使用。三是健全监管体制,强化监管措施。四是细化法律责任,加大惩戒力度。《条例》的颁布是医疗保障系统认真贯彻习近平法治思想的一次具体行动,是近年来医疗保障基金使用监督管理工作成功经验的制度化提升,顺应了社会各界对尽快出台《条例》的期盼和呼吁。

我们相信,在党中央、国务院的坚强领导下,有《条例》作为法律武器,有相关部门及社会各界的共同努力,医疗保障基金使用监督管理工作一定会取得更大的成效。

 

 

[北京日报记者]近年来,医保诈骗犯罪呈高发多发态势,请问下一步公安机关如何应对此类犯罪?谢谢。

[公安部刑事侦查局政委 秦运彪]谢谢,首先感谢各位媒体朋友对公安工作的关心和支持。近几年,医保诈骗呈高发多发态势,一些定点医药机构大肆骗保,一批不法分子倒卖药品骗保牟利。公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪,仅2020年,全国公安机关就侦办此类案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。 下一步,公安机关将会同医疗保障部门,部署开展打击欺诈骗保专项整治行动,集中打击整治各类医保诈骗犯罪,坚决遏制案件高发多发态势。一是强化线索排查。加强与医保、审计、卫健委、药监等部门沟通协调,强化跨部门数据共享,畅通线索移送渠道,多途径获取违法犯罪线索。二是强化联动打击。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法律法规,认真履行公安机关职能,加强部门协作配合,增强打击医保诈骗犯罪整体合力,形成快侦快破、严打高压态势。三是强化机制建设。对各类医保诈骗案件深入分析研判,及时发现隐患漏洞,通报有关部门完善监管机制,加强源头防范,最大限度预防减少此类案件的发生。谢谢。

 

[上游新闻记者]医疗保障基金是老百姓“看病钱”“救命钱”,然而有些医院存在着过度医疗的现象,在一定程度上浪费了医保基金。请问针对医院过度医疗方面有哪些监管?谢谢。2021-02-20 10:38:30

[施子海]谢谢提问。从目前医疗保障基金监管实践来看,一些医疗机构存在不同程度的过度诊疗问题。这次对这类违规违法行为,《条例》作出了明确的处罚规定。我们将会同有关部门多措并举,规范医疗服务行为,一方面,加强支付方式改革,让医疗机构增强控制成本的内生动力;另一方面,加大综合监管的力度,进一步规范医疗机构的医疗服务行为,把《条例》的要求落实到位。近期,中央深改委审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》,对规范医疗服务行为作出了一系列改革性的工作部署。相信各类医疗机构按照有关政策规定,进一步规范医疗服务行为,过度医疗行为将会得到有效控制。谢谢。

 

[中国新闻社记者]这次《条例》的出台就是为了加强医保基金使用的监督和管理,保障医保基金的安全,同时促进它的有效使用。请问医疗机构的行业主管部门将如何促进医保基金的规范合理使用?谢谢。

[国家卫生健康委医政医管局监察专员 焦雅辉]谢谢您的提问。作为国家卫健委,我们高度重视这项工作,《条例》的出台对于依法加强医保基金使用的监管是具有重要意义的。同时,对于医疗机构依法合规规范的使用医保基金,用好管好老百姓的救命钱,也是非常重要的。国家卫健委主要是从以下几方面开展工作的: 首先,规范医疗机构的医疗行为。我们多年以来形成了一套诊疗规范的体系,出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径,合理用药指导原则。同时,也督促医疗机构要发挥主体责任,监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。第二,开展一系列专项行动。刚才施局长也提到了,去年经过国务院同意,6个部门联合印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》;中央深改委审议通过并经国务院同意,8个部门联合印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的意见》。这两个文件一个是通过加强合理用药的管理,重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物,还有大家常说的辅助用药,我们叫重点监控药物,通过这些来加强管理,节约并合理使用医保基金,降低不合理的医疗费用。另外,促进合理检查,今年我们要会同相关部门开展专项整治,重点整治无依据检查、重复检查,进一步推动检查检验结果的互认工作。再就是在公立医疗机构开展“经济管理年”的活动,促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范,推动公立医院的经济运行管理,促进医保基金合理使用。第三,进一步加大监管力度。长期以来,我们建立了一系列信息化的监管系统,比如合理用药监管系统,医疗质量监管系统。从2018年以来,在国务院医改领导小组的直接领导下,我们开展了三级公立医院的绩效考核,去年启动了二级公立医院绩效考核。通过发挥绩效考核的指挥棒作用,引导医疗机构加强内涵管理,进一步规范医务人员的诊疗行为。通过加大监管的力度来促进医保基金的合理使用。第四,积极配合相关部门开展工作。去年配合医保部门联合开展对医疗机构医保基金使用的专项检查,对报道出来的或者我们发现的骗保案件积极进行查处,发现一起、处理一起。通过公立医院的改革,从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题,包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立。昨天在中央深改委的会议上通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》,“十四五”期间我们也要以建立现代医院管理制度为目标,促进公立医院高质量发展,规范医院的精细化管理、信息化管理,以此来进一步提高我国公立医院的管理水平,促进医保基金的合理使用。 最后,我们通过加强医德医风建设,进一步弘扬职业精神和伟大的抗疫精神,在行业树立风清气正的行业作风。

 

 

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