【意见征集】关于公开征求《霍山县医共体总院城乡居民基本医疗保险基金包干管理办法(征求意见稿)》意见的公告

关于公开征求《霍山县医共体总院城乡居民基本医疗保险基金包干管理办法

(征求意见稿)》意见的公告

为广泛征求县内各医疗机构和社会各界的意见，提高医疗保障部门对我县县域紧密型医共体医保基金的管理使用效率，营造社会各部门共同参与对我县城乡居民医疗保险基金管理使用的积极性、透明性，根据《关于印发霍山县深化紧密型医共体建设实施方案的通知》(室〔2023〕33号)文件精神，霍山县医保局草拟了《霍山县医共体总院城乡居民基本医疗保险基金包干管理办法》，现面向社会和相关部门公开征求意见，请于公布之日起30日内通过电话、电子邮件、信函等形式反馈至霍山县医疗保障局。

一、征询意见的起止时间：

2023年7月1日至2023年7月31日

二、提出意见的方式：

1、登录霍山县人民政府网“意见征集库”（https://www.ahhuoshan.gov.cn/zmhd/yjzjk/index.html）留言。

2、通过信函方式将意见寄至：霍山县医疗保障局308室（邮编：237200）。

3、通过电子邮件方式将修改意见和建议发至736972568@qq.com。

三、联系人及联系电话：

联系人:杨先应，联系电话：0564-5032563。

                                2023年6月30日

《霍山县医共体总院城乡居民基本医疗保险

基金包干管理办法(征求意见稿)》起草说明

一、出台背景

为进一步深化我县医药卫生体制改革，借鉴推广三明医改经验，2023年6月27日中共霍山县委办公室、霍山县人民政府办公室印发了《霍山县深化紧密型医共体建设实施方案》，方案提出整合医共体集团、明确集团设置、统一运行机制。将以县医院、县中医院为牵头单位的两个医共体集团进行整体合并，组建成一家紧密型医共体，命名为“霍山县医共体总院”；霍山县医共体总院下设县医院医共体集团、县中医院医共体集团、上土市医共体集团。医共体总院实行“一独立、六统一、一互认”管理模式，即“财务独立核算、资金统一使用、医保统一包干、人员统一调配、物资统一管理、绩效统一分配、质量统一标准、检验检查结果互认”，实现县域内医疗机构医疗卫生服务管理同质化。

2023年8月霍山县医共体总院正式挂牌成立。为贯彻落实《霍山县深化紧密型医共体建设实施方案》，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在县域医共体改革中的杠杆作用，优化整合我县县域内医疗资源配置，推进县域一体化管理和医疗卫生事业发展。特起草本办法。

二、主要依据

根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）文件附件2：《安徽省城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》规定，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险基金和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。附件5：《安徽省紧密型县域医共体内部运行管理清单》规定：统一医保基金管理，医共体牵头医院负责成员单位医保基金预算、拨付、考核、分配。同时根据《关于印发霍山县深化紧密型医共体建设实施方案的通知》（室〔2023〕33号）文件精神，资金统一使用、医保统一包干，为适应我县紧密型医共体建设，将我县城乡居民医保基金统一包干给霍山县医共体总院，实行由医共体总院统一使用分配。故起草本文件。

三、主要内容

一是基本原则。将以收定支、收支平衡、略有结余；包干使用、结余留用、超支不补作为包干管理的基本原则。二是基金预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险及意外伤害基金（按市统一标准从城乡居民医保年度筹集的基金中划出一定额度，不列入包干预算基金）后，将95%的部分作为医共体总额预算基金，交由霍山县医共体总院包干使用。三是基金预留。在编制拨付预算指标时先预留质量保证金、县域外结算资金、县内非医共体成员单位结算资金、集采药品结余留用资金后剩余资金再进行拨付。四是基金预付。医保经办机构按医共体预算指标（扣除预留部分）将当月城乡居民医保基金拨付至安徽省霍山县医院医共体医保基金专户，由霍山县医共体总院统一调度使用。五是基金结算分为霍山县医共体总院内部结算、县内非医共体成员单位结算、县外就诊医院结算。六是年终清算。年度考核结束后，县医保经办机构与霍山县医共体总院进行年度清算，年度清算完成后，霍山县医共体总院及时完成下设三家医共体集团之间及集团内部的清算工作。七是基金监管与审计。医保基金管理部门及县医共体总院要加强对医共体医保基金使用情况监督，并接受审计机关审计监督检查。

《霍山县医共体总院城乡居民基本医疗保险

基金包干管理办法(征求意见稿)》

为深化紧密型县域医共体建设，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在县域医共体改革中的杠杆作用，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）及《关于印发霍山县深化紧密型医共体建设实施方案的通知》(室〔2023〕33号)文件规定，结合我县实际，制定本办法。

一、基本原则

城乡居民基本医疗保险基金对县域医共体实行按人头总额预付管理、包干使用。基金包干管理遵循以下基本原则：

1.总额预付，及时结算。

2.结余留用，超支不补。

3.分期预拨，定期考核。

4.依法依规，保障待遇。

5.适当调控，奖惩并重。

6.积极推进，平稳过渡。

二、基金预算

按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险及意外伤害基金后，将95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由霍山县医共体总院包干使用，负责承担辖区居民当年门诊和住院（不含大病保险、意外伤害）的基本医保报销费用、按规定支出的家庭医生签约服务费用。

按市统一标准从城乡居民医保基金中划出一定额度作为大病保险和意外伤害基金，在年度筹集的基金中予以安排。

当年城乡居民医保筹资结束后，县医疗保障部门会同有关单位及时向霍山县医共体总院下达年度预算计划。

三、基金预留

1.质量保证金。按医共体人头总额预算基金的5%预留，作为医保质量保证金，年度结束后根据质量考核情况拨付。

2.县域外结算资金。根据上一年度县域外就医的结算情况，从医共体人头总额预算基金中预留部分基金作为参保居民县域外就医结算资金。

3.县内非医共体成员单位结算资金。根据上一年度非医共体成员单位结算情况从医共体人头总额预算基金中预留部分基金作为参保居民在非医共体成员单位就医结算资金。

4.集采药品结余留用资金。按市统一下达标准从医共体人头总额预算基金中预留。

四、基金预付

扣除预留后的预算基金实行按月预拨。每月20日前，医保经办机构按医共体预算标准（扣除预留部分）将当月城乡居民医保基金拨付霍山县医共体总院。

五、基金结算

1.县医共体总院内部结算。参保居民在医共体总院内成员单位发生的医药结算费用，按患者参保辖区所属医共体集团由县医共体总院下设的县医院医共体集团、县中医院医共体集团、上土市医共体集团按月审核并及时结算。

2.县医共体总院下设集团之间结算。县医共体总院发生的医药结算费用由医保经办机构负责按月审核。医共体集团之间的医药结算费用由县医共体总院会同医共体集团牵头单位根据相关规定按月结算。

3.县内非医共体成员单位结算。县内非医共体成员单位就诊患者的医药结算费用由县医共体总院负责审核，从总额预算基金中按月结算。

4.县外就诊医院结算。县外就诊患者的医药结算费用由县医共体总院负责审核，医保经办机构负责结算，结算费用从县医共体总院预留的县域外结算资金中支付。年终预留资金不足的，从县医共体总院预算基金中扣除；预留资金结余的，返还县医共体总院。

5.各级医疗机构因发生欺诈骗保等违法违规行为被查实后应予以追回的医保基金，依法依规缴至财政专户。

六、年终清算

每年的年度考核结束后，医保经办机构应会同相关部门做好与县医共体总院的资金清算工作。跨年结算的患者，参照实际结算日期作为清算年度。年度清算完成后，县医共体总院及时完成医共体内部的清算工作，清算报告报县财政、医疗保障、卫健委等相关部门备案。

七、基金监管与审计

医疗保障主管部门和经办机构要加强对医共体医保基金使用情况监督，接受审计机关按有关规定对医保基金使用情况进行审计监督检查。