【主动回应】职工基本医保门诊共济保障政策二十问

 职工基本医保门诊共济保障政策二十问

为全面贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署，进一步建立健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。2021年12月，省政府制定出台《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，2022年3月，省医保局、省财政厅印发《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，明确规定从2022年7月1日起全省范围内全面建立健全职工门诊共济保障机制。

1、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的“一减少”与“一增加”分别指什么？

答：“一减少”是指个人账户划入额度减少。改革后，在职职工医保个人账户（俗称“医保卡里的钱”），划入额度为本人缴纳的职工医保费，单位缴纳的职工医保费用全部计入统筹基金；退休职工个人账户划入额度，以2021年全省基本养老金的2%左右计入确定。

“一增加”是指统筹基金增加，增设门诊统筹保障制度。在没有增加单位缴费和政府投入的情况下，通过政策调整，个人账户的划入额度总体上减少的部分也就是调剂出来的钱，全部划入统筹基金，用来增加门诊保障基金规模，用于报销职工普通门诊医疗费用。

2、职工基本医疗保险门诊共济“小共济”与“大共济”分别指什么？

答：“小共济”，指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母和子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

“大共济”，指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障，个人账户的单位缴费划入部分，不再划入个人的医保卡，而是放到共济保障的“大池子”里，由全体参保职工共同使用，实现全体职工之间的共济保障。

3、改革后的在职职工个人账户计入标准？

答：以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位、灵活就业人员等）按照本人缴费基数的2%计入个人账户。单位缴纳的职工医保费用全部计入统筹基金，不再计入个人账户。

4、改革后的退休职工个人账户计入标准？

答：以统筹基金与个人账户结合模式及以单建统筹模式参加职工医保的退休职工个人不缴费，个人账户从统筹基金划入，划入标准由原来按其个人缴费基数的3.4%转变成按定额划入，全省统一从2022年7月1日起按每月70元计入个人账户，今后按照国家规定调整。（2021年全省基本养老金3034元，按照略高于2%的原则，按每月70元，全年840元标准计入个人账户。）

5、职工医保个人账户划入额度减少，会不会降低整体待遇保障水平？

答：职工医保个人账户划入额度减少，并不意味着整体保障待遇的降低。首先，个人账户改革后，前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益，用于支付个人医疗费用的同时，扩大到家庭成员之间共济使用。其次，在改革个人账户的同时，通过基金的平衡转移，建立了一个新的门诊费用报销机制，实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”，门诊费用报销水平还将稳步提高。最后，职工医保还建立了慢性病、特殊疾病门诊保障机制，把一些治疗周期长、费用较高、对健康损害较大的疾病的门诊，纳入了医保基金支付范围，全省已统一覆盖到高血压、糖尿病、恶性肿瘤等63个病种。

6、改革后的职工个人账户使用范围？

答：实现家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员(配偶、父母和子女)参加居民医保等的个人缴费，也可以用个人账户支付。

7、通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金将用在什么地方？

答：通过调整政策后增加的统筹基金用于建立职工基本疗保险门诊共济保障机制，将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。职工基本医疗保险门诊共济保障待遇按照权责对等的原则，仅限于职工本人使用，家庭成员之间不共用。

8、职工基本医疗保险门诊共济保障范围？

答：职工在定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的，以及在符合条件的零售药店门诊处方外配购药的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

9、职工基本医疗保险门诊共济保障待遇标准？

答：一个自然年度内，职工在市内发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金按规定予以报销。一是年度累计起付线800元，年度封顶线2000元。二是在职职工一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；三是退休职工各级医疗机构的报销比例相对于在职职工均提高5个百分点。

10、职工办理退休手续后从什么时间开始享受门诊共济保障待遇？

答：职工办理退休手续次月起，享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇，普通门诊费用的起付标准连续计算。

11、职工个人账户不得支付范围？

答：职工个人账户明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

12、职工个人账户可以支付疫苗接种费用吗？

答：除国家另有规定外，个人账户不再支付预防接种疫苗费用、体检费用，暂不得用于支付商保个人缴费。

13、职工个人账户里的钱是自己的，为什么限制支付范围？

答：职工个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金，这个基金是用于定向使用防范疾病风险，避免把个人账户单纯理解为个人所有，无限扩大它的功能，混淆了个人责任和社会责任的区别。同时，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，财政上也配套了相应的资金，有管理、有服务、有制度安排，所以医疗保障不需要再叠加重复保障。

14、异地安置退休人员或异地长期居住人员等是否享受职工基本医疗保险门诊共济保障？

答：办理过备案手续的“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇，具体待遇标准参照市内普通门诊报销政策执行。

15、哪些门诊费用不纳入职工基本医疗保险门诊共济保障支付范围？

答：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费用期间发生的门诊费用；职工住院期间发生的门诊费用；按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后余个人自付部分的门诊费用及其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

16、个人账户如何与家庭成员如何关联？

答：畅通医保信息系统服务，方便职工关联其配偶、父母、子女身份信息，上传结婚证、居民户口簿等证明材料，按照“先本地后异地”，个人账户关联的近亲属为职工本人参保地的基本医疗保险参保人员，逐步扩大到异地参保近亲属。

17、个人账户在什么情况下停止划入？

答：在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的；职工（含在职、退休）死亡的。

18、个人账户基金的本金和利息是如何计算的？

答：个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹区流动时，个人账户基金随同转移。当年筹集的个人账户基金，按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。

19、建立职工基本医疗保险门诊共济后在定点零售药店是否可以报销药费？

答：推动建设完善处方流转信息系统平台，对职工本人在定点医疗机构所需用药无法满足时，支持职工持处方在符合条件的定点零售药店配药和结算，保障待遇按职工门诊就诊定点医疗机构的级别执行。

20、如何加强对个人账户及门诊共济的监管？

答：医保部门要建立对个人账户及门诊共济保障的全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。　

温馨提示：职工基本医疗保险普通门诊起付标准、支付比例与年度支付限额随经济社会发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

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