关于做好诸佛庵镇2025年家庭医生签约服务工作的通知

根据《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（皖卫发〔2022〕12号）和《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》（皖卫函〔2024〕297号）文件精神及省、市、县工作要求，结合我镇实际，制定本方案。

 一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，积极增加家庭医生签约服务供给，强化签约服务技术支撑和服务内涵，突出全方位全周期健康管理服务，健全签约服务激励和保障机制，推进我镇家庭医生签约服务高质量发展。

（一）时间安排 签约工作自通知印发之日起至2025年2月16日结束。服务周期为2025年1月1日至12月31日。

 （二）指标要求 全镇常住人口总签约率达到61%以上，其中重点人群签约率达到70%以上，有偿签约服务达到12%以上。 

（一）突出签约重点 各村室要在确保签约服务质量的基础上，重点做好辖区内有诊疗服务需求且自愿签约的人群和高血压（含高血压伴并发症）、糖尿病（含胰岛素治疗）、严重精神障碍、结核病、慢性阻塞性肺疾病和心功能不全、冠心病、脑卒中等慢性病患者的签约服务工作。各村签约团队要以慢性病管理为突破口，统筹推进健康档案管理、慢性病随访、健康教育等公共卫生服务，指导转诊，强化医防融合、中西医结合。要持续将老年人合并基础病、残疾人等特殊人群纳入签约服务范围，进一步提升签约服务覆盖率。支持各村医生团队与居民以家庭为单元签订服务协议。

 （二）规范履约服务 家庭医生团队要严格按照签订的服务包类型提供履约服务，进一步提高服务的精准度，不断增强居民的依从性和获得感。不得漏约、少约、假约，严禁后期补签有偿签约服务对象。 1、对签约对象中高血压（含高血压伴并发症）、糖尿病（含胰岛素治疗）、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肺结核、严重精神障碍等8类疾病患者及有康复需求的残疾人进行重点管理，要严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和签约服务包约定的服务内容进行履约。中央和省级对签约服务内容和服务频次没有明确规定和要求的，按签约服务包内容规定执行，每年应至少面对面随访一次。 2、对已签约患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病及医保规定的其他慢性（慢特）病人员，家庭医生团队要结合实际提供健康指导，每季度随访至少一次。要将合理膳食、均衡营养、适量运动等作为健康宣教的重要内容，开展广泛宣传，引导城乡居民加强自我体重管理，提高城乡社区居民主动控制体重意识。 3、对辖区内0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、有基础性疾病患者等签约服务人群建立分类分级管理台账，按照慢特病人群精细化管理服务要求，提供精准健康服务。在对老年人健康体检中发现血压、血糖异常的，确诊后及时纳入慢性病患者健康管理；对体检中发现体重异常或有其他基础疾病的老年人，适当增加联系频次，每年不少于2次。 4、对高血压、2型糖尿病、慢阻肺等患者，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》和《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》等开展指导工作。对病情不稳定及有严重并发症的，在按照服务规范要求随访的基础上视情况增加随访频次，每年不少于2次，重点了解疾病控制情况，指导用药，提供有针对性膳食和运动干预建议，必要时指导转诊等。 （三）加强业务培训 县医共体总院、各医共体集团对县、乡、村三级签约服务体系进行再完善，进一步加强科室、团队人员分工协作，发挥团队医生在签约服务中的作用。强化乡、村家庭医生技术指导和业务培训，进一步提升常见病诊疗及慢性病管理能力，鼓励乡、村医疗机构根据服务能力和群众需求，开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。要进一步加强紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导，为转诊患者建立绿色通道，对于患有多种慢性病患者，家庭医生（团队）要统筹考虑患者健康状况，力争一次门诊服务中满足患者合理需求，提高签约居民就医便捷度。

 四、组织保障 （一）完善服务内容。卫健、医保、残联部门将定期梳理、调整服务项目，优化服务包设定，实现服务项目可行、价格合理、便于操作。县医共体总院、各医共体集团要统筹医务人员力量及时更新家庭医生签约服务团队人员名单，《诸佛庵镇家庭医生签约服务团队一览表（2025年）》于2025年2月28日前报送到县卫健委备案。 （二）落实经费保障。家庭医生签约服务经费主要由基本公共卫生服务经费、城乡居民医保基金和签约居民个人自付费用三部分组成。城乡居民医保基金中用于家庭医生签约服务的经费由医保部门单独预算，专款专用。县医共体总院、各医共体集团要根据各乡镇签订有偿服务包数量，将城乡居民医保补偿基金、家庭医生签约服务经费纳入年初支出预算。要加强对家庭医生的绩效考核，合理确定签约服务收入，及时兑现签约服务工作经费，做到多劳多得、优绩优酬。家庭医生绩效工资要向参与签约服务工作的一线人员倾斜，切实提高签约服务工作积极性。 （三）突出信息支撑。扎实推进诸佛庵镇医共体信息系统能力提升项目，持续完善镇内卫生信息综合平台功能，构建完善的区域医疗卫生信息平台，推进签约居民健康档案、电子病历、检查检验报告等信息互联共享和业务协同。持续推进“智医助理”、基本公共卫生服务项目“两卡制”系统在基层的广泛应用，积极发挥人工智能、大数据的作用，为签约居民提供在线预约随访诊疗、诊疗报告查询、药品配送、个性化健康教育和健康信息收集等服务。 

五、工作要求 （一）加强组织领导。各村室要牢固树立大局意识、责任意识，把人民群众的生命健康放在首位，强化组织领导，精心组织实施，确保签约服务工作落到实处。县卫健委、县医保局、县残联负责组织、协调、指导全县家庭医生签约服务工作，完善方案，制定措施。县医共体总院、各医共体集团要进一步细化举措，严格遵循服务流程、压实工作责任、健全规章制度，合理划分责任片区。各村签约医生团队要积极主动落实签约服务工作任务。 （二）明确工作职责。各村团队要分工协作，履职尽责，努力推进我镇签约服务工作持续健康发展。要通过发放资料、社会媒体、标语横幅等形式多渠道广泛宣传发动，尤其要宣传基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，使广大城乡居民自觉主动接受签约服务，提高全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为签约服务顺利推进营造良好舆论氛围。 （三）加强工作督导。各村室团队要进一步做好签约登记和系统录入工作，持续加大履约随访工作的抽查指导力度，确保各项服务到位。要实事求是、科学合理确定目标任务，杜绝贪多求率、难以履约等情况出现，严禁签而不约、为签而签等现象发生。严格落实“应签尽签”“愿签尽签”，做到重履约、重质量、重服务感受度，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。卫健、医保和残联等部门将全面加强督查指导，确保各村团队按时完成年度签约目标任务和高质量履约。 （四）强化考核评估。县卫健委、县医保局、县残联负责修订完善家庭医生签约服务工作考核评估细则，合理确定检查频次，落实基层减负要求。县医共体总院、各医共体集团要建立以签约对象数量、履约率、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心内容的签约服务评价考核指标体系，定期对签约团队的履约进度、服务效果和质量进行考核评价。对于考核不合格、群众意见突出的家庭医生或团队给予相应惩处。 附件： 1.诸佛庵镇家庭医生签约服务项目及收费标准（2025年） 2.诸佛庵镇家庭医生签约服务项目收费标准明细参考（2025年） 3.诸佛庵镇家庭医生签约服务团队一览表（2025年） 4.诸佛庵镇家庭医生签约服务协议书（2025年版） 

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