霍山县2024年1-3月份城乡居民医保基金运行情况通报
为切实加强医保基金监管和运行情况分析工作，县医保中心对全县2024年1-3月份医疗保障相关数据进行汇总分析，现通报如下：
一、全县基本情况
1.参保筹资情况。2024年全县城 乡居民参保25.4万人，共计筹集资金25904.53万元（按990元/人计），其中特困、低保及监测人口1.77万人，占全县参保人口的6.99%。
2.基金支出情况。1-3月份，医疗机构结算总支出7479.36万元（含大病保险659.55万元，意外伤害保险357.51万元），其中：特困、低保及监测人口基金支出1994.41万元，占基金总支出的26.67%，占比同比上升6.45个百分点。剔除1-2月份日常审核扣减金额139.27万元，基金实际总支出7340.09万元，全口径支出进度28.34%，同比下降1.02个百分点。
县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构基金总支出占比分别为60.02%、7.22%、23.09%、9.67%。其中基层医疗机构占比11.97%，同比上升0.93个百分点；县内、省外占比同比分别上升0.15、0.92个百分点，县外市内、市外省内占比同比分别下降0.49、0.58个百分点。（按医疗机构类型统计见表一，按补偿类型统计见表二）
表一：2024年1-3月份全县城乡居民医保基金支出情况表（按医疗机构类型统计）
单位：万元
|
医药机构分类 |
支出金额 |
支出占比 |
其中：特困、低保、监测人员支出金额 |
|||||
|
基本医保 |
大病保险 |
基本 医保 |
大病保险 |
占总支出比例 |
||||
|
2024年 |
2023年 |
2024年 |
2023年 |
|||||
|
县内村卫生室 |
72.91 |
0.00 |
0.97% |
1.21% |
4.64 |
0.00 |
0.23% |
0.52% |
|
县内乡镇医院 |
821.81 |
0.49 |
10.99% |
9.83% |
190.41 |
0.41 |
9.57% |
8.36% |
|
县内县级医院 |
3462.69 |
68.67 |
47.21% |
48.41% |
940.44 |
48.01 |
49.56% |
51.11% |
|
县医院 |
2311.39 |
55.52 |
31.65% |
31.53% |
704.58 |
39.21 |
37.29% |
36.32% |
|
中医院 |
1130.90 |
13.15 |
15.30% |
16.49% |
235.71 |
8.80 |
12.26% |
14.80% |
|
保健院 |
20.40 |
0.00 |
0.27% |
0.40% |
0.15 |
0.00 |
0.01% |
0.00% |
|
县内双通道药店 |
58.31 |
4.18 |
0.84% |
0.42% |
33.77 |
4.18 |
1.90% |
0.97% |
|
县外市内医院 |
487.47 |
52.77 |
7.22% |
7.71% |
136.08 |
24.20 |
8.04% |
9.72% |
|
市外省内医院 |
1358.31 |
368.61 |
23.09% |
23.67% |
330.32 |
132.29 |
23.20% |
21.44% |
|
省外医疗机构 |
558.30 |
164.83 |
9.67% |
8.75% |
91.87 |
57.80 |
7.50% |
7.88% |
|
总计 |
6819.81 |
659.55 |
100.00% |
100.00% |
1727.53 |
266.88 |
100.00% |
100.00% |
表二：2024年1-3月份全县城乡居民医保基金支出情况表（按补偿类型统计）
单位：万元
|
医疗类别分类 |
基本医保支出 |
大病保险支出 |
||||
|
2024年 |
2023年 |
同比 |
2024年 |
2023年 |
同比 |
|
|
普通住院 |
2814.87 |
2881.73 |
-2.32% |
511.69 |
487.77 |
4.90% |
|
单病种住院 |
1820.20 |
1908.77 |
-4.64% |
65.43 |
42.13 |
55.31% |
|
日间病床 |
108.80 |
103.86 |
4.76% |
0.00 |
0.00 |
#DIV/0! |
|
同病同保障 |
193.56 |
194.61 |
-0.54% |
0.00 |
0.00 |
#DIV/0! |
|
生育住院 |
15.90 |
19.90 |
-20.10% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
意外伤害 |
357.51 |
341.41 |
4.72% |
16.19 |
39.43 |
-58.93% |
|
中医适宜技术 |
84.86 |
76.29 |
11.23% |
0.23 |
0.09 |
152.10% |
|
慢性病门诊 |
1078.75 |
973.73 |
10.79% |
66.01 |
75.80 |
-12.92% |
|
门诊两病 |
18.85 |
18.27 |
3.19% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
普通门诊 |
326.50 |
369.63 |
-11.67% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
总计 |
6819.81 |
6888.19 |
-0.99% |
659.55 |
645.22 |
2.22% |
3.住院分布情况。3月份，全县城乡居民住院5815人次、同比上升4.06%，其中县内县级、县外市内、市外省内医疗机构同比分别下降0.73%、4.69%、0.58%，县内乡镇、省外医疗机构同比分别上升22.23%、4.25%。基本医保住院基金支出2118.44万元，同比上升1.69%，其中县内乡镇、县内县级、省外医疗机构分别上升40.1%、4.15%、33.17%，县外市内、市外省内医疗机构分别下降2.14%、21.51%。
1-3月份，全县城乡居民住院15159人次、同比下降0.86%，序时住院率5.97%，同比上升0.2个百分点。县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构住院人次占比分别为77.47%、5.51%、11.5%、5.51%。其中县外市内、市外省内、省外占比同比分别上升0.13、1.07、1.18个百分点；县内下降2.37个百分点。
1-3月份，基本医保住院基金支出5395.71万元、同比下降2.37%。县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构住院基金支出占比分别为62.21%、6.94%、21.69%、9.16%。省外占比同比上升2.2个百分点；县内、县外市内、市外省内分别下降0.58、0.7、0.92个百分点。（人次分布见表三，基金支出分布见表四）。
表三：2024年1-3月份全县城乡居民医保住院人次分布情况表
|
医疗机构分类 |
1-3月份 |
3月份 |
||||
|
住院人次 |
占比 |
住院人次 |
占比 |
|||
|
2024年 |
2023年 |
2024年 |
2023年 |
|||
|
县内乡镇医院 |
3172 |
20.92% |
21.12% |
1424 |
24.49% |
20.85% |
|
县内县级医院 |
8572 |
56.55% |
58.73% |
3108 |
53.45% |
56.03% |
|
县医院 |
4697 |
30.98% |
33.97% |
1705 |
29.32% |
30.92% |
|
中医院 |
3550 |
23.42% |
22.59% |
1307 |
22.48% |
22.41% |
|
保健院 |
325 |
2.14% |
2.17% |
96 |
1.65% |
2.70% |
|
县外市内医院 |
836 |
5.51% |
5.39% |
325 |
5.59% |
6.10% |
|
市外省内医院 |
1744 |
11.50% |
10.44% |
688 |
11.83% |
12.38% |
|
省外医疗机构 |
835 |
5.51% |
4.32% |
270 |
4.64% |
4.63% |
|
总计 |
15159 |
100.00% |
100.00% |
5815 |
100.00% |
100.00% |
表四：2024年1-3月份全县城乡居民医保住院基金支出分布情况表
单位：万元
|
医疗机构分类 |
1-3月份 |
3月份 |
||||
|
基金支出 |
占比 |
基金支出 |
占比 |
|||
|
2024年 |
2023年 |
2024年 |
2023年 |
|||
|
县内乡镇医院 |
507.14 |
9.40% |
8.77% |
254.48 |
12.01% |
8.72% |
|
县内县级医院 |
2849.55 |
52.81% |
54.03% |
1052.25 |
49.67% |
48.50% |
|
县医院 |
1849.47 |
34.28% |
34.23% |
667.42 |
31.51% |
29.81% |
|
中医院 |
979.74 |
18.16% |
19.27% |
378.08 |
17.85% |
18.19% |
|
保健院 |
20.35 |
0.38% |
0.53% |
6.75 |
0.32% |
0.49% |
|
县外市内医院 |
374.52 |
6.94% |
7.64% |
152.66 |
7.21% |
7.49% |
|
市外省内医院 |
1170.40 |
21.69% |
22.61% |
459.42 |
21.69% |
28.10% |
|
省外医疗机构 |
494.09 |
9.16% |
6.96% |
199.64 |
9.42% |
7.20% |
|
总计 |
5395.71 |
100.00% |
100.00% |
2118.44 |
100.00% |
100.00% |
4.大病保险和意外伤害运行情况。全县城乡居民大病保险和意外伤害参保25.4万人，投保资金3428.54万元。1-3月份，全县享受大病保险报销1380人次，报销费用659.55万元（含2023年及以前保单下31.22万元）；意外伤害保险报销942人次，报销费用357.51万元（含2023年及以前保单下57.41万元）。两项保险支出进度为29.66%（详见表五）。
|
项 目 |
保费总额（万元） |
享受 人次 |
报销金额（万元） |
支出进度 |
||
|
2023年及以前 |
2024年 |
合计 |
||||
|
大病保险 |
2463.47 |
1380 |
31.22 |
628.34 |
659.55 |
26.77% |
|
意外伤害 |
965.07 |
942 |
57.41 |
300.10 |
357.51 |
37.05% |
|
合 计 |
3428.54 |
2322 |
88.63 |
928.44 |
1017.06 |
29.66% |
表五：2024年1-3月份城乡居民大病保险和意外伤害运行情况表
5.特殊人口综合医保情况。1-3月份，全县特困、低保及监测人口享受住院综合保障待遇2509人次，支付各项报销费用1755.45万元，综合保障比88.5%。
1-3月份，全县特困、低保及监测人口享受慢性病门诊综合保障待遇19757人次，支付各项报销费用965.81万元，综合保障比89.94%。
1-3月份，全县特困、低保及监测人口享受普通门诊综合保障待遇5522人次，支付各项报销费20.52万元，综合保障比34%（详见表六）。
表六：2024年1-3月份全县特困、低保及监测人口综合医保费用情况表
单位：万元
|
类型 |
人次 |
医疗总费用 |
基本 医保 |
大病 保险 |
医疗 救助 |
倾斜救助 |
报销费用合计 |
综合保障比 |
人次 同比 |
报销费用同比 |
|
住院 |
2509 |
1983.59 |
1068.33 |
210.76 |
474.88 |
1.48 |
1755.45 |
88.50% |
14.51% |
31.86% |
|
慢病门诊 |
19757 |
1073.79 |
638.68 |
56.12 |
270.76 |
0.25 |
965.81 |
89.94% |
40.71% |
24.86% |
|
普通门诊 |
5522 |
60.36 |
20.52 |
0.00 |
0.00 |
0.00 |
20.52 |
34.00% |
25.39% |
-22.76% |
|
总计 |
27788 |
3117.74 |
1727.53 |
266.88 |
745.63 |
1.74 |
2741.78 |
87.94% |
34.66% |
28.64% |
二、医共体费用预算执行情况
3月份，全县城乡居民基本医保（不含意外伤害）支出2536.62万元，同比上升6.26%，预算基金超支746.7万元，预算基金保障率为70.56%，县内基金支出占比为63.78%。
1-3月份，全县城乡居民基本医保（不含意外伤害）总支出6335.32万元（已剔除1-2月日常审核扣款126.96万元），同比上升2.56%，基金超支965.56万元，预算基金保障率为84.76%，医共体包干基金县内支出占比为63.89%（详见表七）。
表七：2024年1-3月份医共体基本医保费用预算情况统计表
单位：元
|
统计时段 |
医共体 |
支出金额 |
预算金额 |
结余金额 |
预算基金保障率 |
县内基金支出占比 |
|||
|
县内医疗机构 |
县外医疗机构 |
审核扣减金额 |
合计 |
||||||
|
3月份 |
县医院医共体 |
10070579.61 |
5907229.52 |
0.00 |
15977809.13 |
11223669.07 |
-4754140.06 |
70.25% |
63.03% |
|
中医院医共体 |
2878810.05 |
1808459.41 |
0.00 |
4687269.46 |
3441547.414 |
-1245722.05 |
73.42% |
61.42% |
|
|
上土市医共体 |
3229799.73 |
1471330.19 |
0.00 |
4701129.92 |
3233987.521 |
-1467142.40 |
68.79% |
68.70% |
|
|
合计 |
16179189.39 |
9187019.12 |
0.00 |
25366208.51 |
17899204.00 |
-7467004.51 |
70.56% |
63.78% |
|
|
1-3月份 |
县医院医共体 |
25791617.33 |
14495448.10 |
575626.01 |
39711439.42 |
33671007.20 |
-6040432.22 |
84.79% |
64.02% |
|
中医院医共体 |
7796989.02 |
5034300.95 |
404464.72 |
12426825.25 |
10324642.24 |
-2102183.01 |
83.08% |
60.77% |
|
|
上土市医共体 |
7699066.43 |
3805377.96 |
289489.17 |
11214955.22 |
9701962.56 |
-1512992.66 |
86.51% |
66.92% |
|
|
合 计 |
41287672.78 |
23335127.01 |
1269579.90 |
63353219.89 |
53697612.00 |
-9655607.89 |
84.76% |
63.89% |
|
三、县内医疗机构质量指标评价
1.出院人次情况。1-3月份，县内各医疗机构住院结算11744人次，其中：特殊人口住院1963人次，占总住院人次的16.71%。其中：县医院18.97%、中医院13.15%、保健院0.62%，达到或超过20%的乡镇卫生院有黑石渡镇卫生院（含精神科50.22%、磨子潭镇中心卫生院29.84%、太阳乡卫生院29.25%、单龙寺镇卫生院26.58%、东西溪乡卫生院24.14%、太平畈乡卫生院22.48%。
2.次均费用情况。1-3月份，住院（不含生育定补）次均费用：县医院5928.97元(同比上升6.33%)、中医院3897.08元(同比下降15.24%)、保健院1393.65元(同比下降10.99%)；超过2000元的乡镇卫生院有黑石渡镇卫生院（含精神科）5527.12元、佛子岭镇卫生院2378.06元。
3.实际补偿比情况。1-3月份，县内医疗机构住院基本医保实际补偿比（不含生育定补、大病保险及医疗救助）69.45%，县级、乡镇医院平均实际补偿比分别为67.98%、79.05%。其中县医院66.93%，中医院70.84%、保健院38.47%；乡镇卫生院实际补偿比低于75%的有但家庙镇卫生院63.01%、与儿街镇中心卫生院70.64%、衡山镇卫生院70.39%、东西溪乡卫生院71.76%、漫水河镇中心卫生院74.2%。
4.单病种住院执行情况。1-3月份，县内各医疗机构单病种结算3737人次，执行率41.86%，其中：县医院39.82%、中医院61.89%。
5.日间病床试点情况。1-3月份，县内医疗机构日间病床结算889人次，同比持平；实际补偿102.89万元，同比上升3.13%，综合保障比77.27%。其中，上土市镇卫生院（0）、但家庙镇卫生院（0）、东西溪乡卫生院（6）、大化坪镇中心卫生院（14）、下符桥镇卫生院（14）结算人次偏少。
6.“同病同保障”执行情况。1-3月份，“同病同保障”结算562人次，同比下降2.26%，其中乡镇卫生院158人次，乡镇结算占比28.11%（同比下降2.13个百分点）；实际补偿199.83万元，同比上升1.07%，综合保障比86.63%，同比下降1.51个百分点。
7.“两病”保障机制执行情况。1-3月份，县内各医疗机构共结算4123人次，同比上升11.16%；实际补偿18.85万元，同比上升3.23%。其中，工作开展较好的乡镇医疗机构有衡山镇卫生院、佛子岭镇卫生院、单龙寺镇卫生院、诸佛庵镇中心卫生院、黑石渡镇卫生院；结算人次较少的有磨子潭镇卫生院（33）、经济开发区卫生院（38）。
1-3月份，共有87家村室（社区卫生服务站）开展了“两病”门诊结算工作，共结算1132人次8.61万元。56家村室未开展“两病”门诊结算工作，上土市（1）、太阳（4）、诸佛庵（7）、佛子岭（36）、漫水河（39）、落儿岭（44）6个乡镇村室“两病”工作推动较慢。
（各医疗机构具体情况详见表八）
四、相关要求
1.提高基金保障水平。医共体牵头医院要分乡镇、分医院多纬度分析基金运行情况，综合研判超支因素，重点控制牵头医院住院率、次均住院费用，同步做好慢特病健康管理、包保走访，精神病、恶性肿瘤等重点病种县外住院回流工作，切实降低慢特患者住院率；制定切实有效控费方案并落实到位，确保全年基金收支平衡。
2.优化基金分布结构。医共体牵头医院要贯彻落实分级诊疗制度，充分运用专家下沉等手段提升基层医疗机构医疗服务水平，提高基层就诊率，降低县外基金支出占比。同时，县医院要认真分析次均住院费用上升因素，严控不合理诊疗；中医院要严把住院指征，提高ＣＭＩ值水平；牵头医院指导基层医疗机构合理收治住院病例，对第一季度住院人次增长过快的医疗机构重点分析。
3.强化意外伤害和大病保险管理。意外伤害超序时进度12.05个百分点。各定点医疗机构配合承办商保公司，加强意外伤害核查、费用审核与基金运行分析，做好重大疾病费用监测与䅲核工作。
2024年4月12日
表八：2024年1-3月份县内医疗机构质量指标情况表
|
医疗机构 |
出院总人次 |
特困低保监测人员 |
住院(不含生育) |
单病种住院 |
日间病床 |
同病同保障 |
门诊两病 |
|||||||||
|
人次 |
占比 |
人次 |
次均费用（元） |
实际补偿比 |
人次 |
执行率 |
人次 |
支付费用(万元) |
综合保障比 |
人次 |
支付费用(万元) |
综合保障比 |
人次 |
支付费用(万元) |
||
|
霍山县医院 |
4697 |
891 |
18.97% |
4648 |
5928.97 |
66.93% |
1560 |
39.82% |
0 |
0.00 |
/ |
297 |
110.75 |
84.35% |
0 |
0.00 |
|
衡山镇卫生院 |
469 |
77 |
16.42% |
469 |
1617.59 |
70.39% |
0 |
0.00% |
74 |
9.25 |
76.15% |
5 |
1.75 |
95.41% |
483 |
1.54 |
|
诸佛庵镇中心卫生院 |
530 |
87 |
16.42% |
529 |
1856.65 |
78.78% |
164 |
39.33% |
59 |
7.13 |
77.84% |
18 |
6.02 |
95.67% |
288 |
0.93 |
|
黑石渡镇卫生院 |
229 |
115 |
50.22% |
229 |
5527.12 |
85.79% |
116 |
95.08% |
97 |
9.11 |
77.36% |
4 |
1.22 |
97.91% |
248 |
1.32 |
|
与儿街镇中心卫生院 |
580 |
82 |
14.14% |
580 |
1717.56 |
70.64% |
0 |
0.00% |
187 |
21.07 |
76.82% |
4 |
1.20 |
99.10% |
155 |
0.58 |
|
佛子岭镇卫生院 |
172 |
20 |
11.63% |
172 |
2378.06 |
91.25% |
27 |
57.45% |
44 |
4.88 |
77.65% |
79 |
25.39 |
95.14% |
441 |
1.79 |
|
落儿岭镇卫生院 |
129 |
15 |
11.63% |
129 |
1411.91 |
95.48% |
37 |
82.22% |
80 |
8.51 |
77.96% |
2 |
0.61 |
100.00% |
190 |
0.36 |
|
大化坪镇中心卫生院 |
66 |
16 |
24.24% |
66 |
1482.55 |
85.15% |
17 |
37.78% |
14 |
1.41 |
78.21% |
1 |
0.28 |
100.00% |
91 |
0.31 |
|
东西溪乡卫生院 |
29 |
7 |
24.14% |
29 |
1506.22 |
71.76% |
0 |
0.00% |
6 |
0.61 |
75.00% |
3 |
0.84 |
99.27% |
151 |
0.49 |
|
霍山县中医院 |
3550 |
467 |
13.15% |
3548 |
3897.08 |
70.84% |
1726 |
61.89% |
0 |
0.00 |
/ |
99 |
37.48 |
81.38% |
0 |
0.00 |
|
经济开发区卫生院 |
104 |
5 |
4.81% |
104 |
1764.99 |
77.94% |
0 |
0.00% |
102 |
13.61 |
75.75% |
1 |
0.24 |
100.00% |
38 |
0.19 |
|
单龙寺镇卫生院 |
79 |
21 |
26.58% |
79 |
1733.50 |
88.31% |
19 |
82.61% |
46 |
5.12 |
79.91% |
8 |
2.64 |
97.19% |
318 |
0.81 |
|
但家庙镇卫生院 |
1 |
0 |
0.00% |
1 |
1127.54 |
63.01% |
0 |
0.00% |
0 |
0.00 |
/ |
0 |
0.00 |
/ |
46 |
0.06 |
|
漫水河镇中心卫生院 |
333 |
48 |
14.41% |
333 |
1784.59 |
74.20% |
0 |
0.00% |
59 |
7.20 |
76.87% |
12 |
3.63 |
98.18% |
47 |
0.09 |
|
磨子潭镇中心卫生院 |
124 |
37 |
29.84% |
124 |
1649.57 |
83.78% |
29 |
43.94% |
47 |
5.39 |
79.78% |
2 |
0.67 |
100.00% |
33 |
0.11 |
|
上土市镇卫生院 |
0 |
0 |
/ |
0 |
/ |
/ |
0 |
/ |
0 |
0.00 |
/ |
0 |
0.00 |
/ |
109 |
0.42 |
|
太平畈乡卫生院 |
129 |
29 |
22.48% |
129 |
1720.62 |
80.61% |
42 |
56.76% |
30 |
4.27 |
76.65% |
0 |
0.00 |
#DIV/0! |
99 |
0.37 |
|
太阳乡卫生院 |
106 |
31 |
29.25% |
106 |
1658.62 |
74.98% |
0 |
0.00% |
30 |
3.50 |
79.22% |
9 |
2.34 |
98.46% |
47 |
0.10 |
|
下符桥镇卫生院 |
92 |
13 |
14.13% |
92 |
1741.81 |
77.03% |
0 |
0.00% |
14 |
1.83 |
78.83% |
10 |
3.21 |
98.17% |
201 |
0.73 |
|
霍山县妇幼保健院 |
325 |
2 |
0.62% |
262 |
1393.65 |
38.47% |
0 |
0.00% |
0 |
0.00 |
0.00% |
8 |
1.55 |
100.00% |
0 |
0.00 |
|
总计 |
11744 |
1963 |
16.71% |
11629 |
4141.69 |
69.45% |
3737 |
41.86% |
889 |
102.89 |
77.27% |
562 |
199.83 |
86.63% |
2985 |
10.20 |
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