[文字解读]《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》

《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》

政策解读

一、政策出台背景

习近平总书记在中央经济工作会议上强调：要巩固拓展脱贫攻坚成果，坚决防止发生规模性返贫现象。要做好同乡村振兴的有效衔接，帮扶政策保持总体稳定，分类调整优化，留足政策过渡期。习近平总书记在中央农村工作会议上强调：在向第二个百年奋斗目标迈进的历史关口，巩固和拓展脱贫攻坚成果，全面推进乡村振兴，加快农业农村现代化，是需要全党高度重视的一个关系大局的重大问题。

中央、省有关脱贫攻坚和乡村振兴任务要求：一是在主要帮扶政策保持总体稳定的基础上，分类优化调整，合理把握调整节奏、力度和时限，增强脱贫稳定性；二是巩固“两不愁三保障”成果；三是健全农村低收入人口常态化帮扶机制；四是分层分类实施社会救助；五是合理确定农村医疗保障待遇水平。

对医疗保障工作的要求：一是坚持基本标准，统筹发挥三重制度综合保障梯次减负功能；二是完善城乡居民基本医保参保缴费资助政策；三是分阶段分对象分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施；四是实施资金并转，重点加大医疗救助资金投入。

做好巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接战略是党中央、国务院作出的重大决策部署，既是形势必然，更是政治任务。在衔接战略中医疗保障任务明确，责任重大。2021年2月1日，国家医保局等7部委印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号），要求“各地要结合本地实际制定具体实施方案”。2月2日，《中共安徽省委、安徽省人民政府关于加快实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（皖发〔2021〕2号）印发，要求“调整现行健康脱贫综合医疗保障政策”。2月28日，市委、市政府《关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施意见》（六发〔2021〕3号）要求“科学调整脱贫攻坚超常规保障措施”。8月30日，省医保局等7部门印发《安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（皖医保发〔2021〕8号），明确“自2022年1月1日起，《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）等原健康脱贫综合医疗保障政策不再执行”。为贯彻落实上述文件精神，扎实推进我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，市医保局牵头起草了《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》。11月11日，经市政府第77次常务会议审议原则同意。经进一步完善后，11月22日，市医保局等7部门印发《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（六医保发〔2021〕1号）。

二、方案总体框架

《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（六医保发〔2021〕1号）的起草，重点把握三个方面：一是贯彻国家、省文件要求。我市的实施方案比照《安徽省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》总体要求、主要任务和保障措施三个部分，从落实层面出发，明确了我市的具体政策标准和工作要求。二是立足六安实际。市医保局组织工作专班，在对我市2019年、2020年两个年度相关医保数据模拟测算的基础上，综合考虑乡村振兴过渡期政策的延续性，在省定政策范围内拟定我市具体政策标准。三是借鉴其他市做法。全面了解并参考全省其他市的文件起草情况和有关政策标准。

三、方案主要内容

（一）落实分类资助参保政策。

完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费资助政策，医疗救助对特困人员给予全额资助，低保对象给予80%-90%定额资助。过渡期内，乡村振兴部门认定的返贫致贫人口（以下简称返贫致贫人口）给予70%-80%定额资助，脱贫不稳定和纳入相关部门农村低收入人口监测范围的人口（以下简称监测人口）给予50%定额资助。未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。对低收入人口的资助政策，由市医保局牵头于每年城乡居民征缴工作布置前在省定政策范围内确定定额资助标准。今年的资助参保文件在省定政策范围内，按最高比例，明确对特困人员给予320元的全额资助，对低保对象给予288元的定额资助，对返贫致贫人口给予256元的定额资助，对监测人口给予160元的定额资助。

关于低保对象的参保退费问题。

今年由于参保筹资在前，方案印发在后，已参保低保对象个人缴费需退16元。如何退费，全市已作统一安排。12月8日，市局印发了《关于做好2022年度低保对象参保退费工作的通知》。请各县区按照国家税务总局六安市税务局等4部门《关于明确社会保险费退费规则及流程问题的通知》精神和要求，结合2022年度城乡居民医保参保征缴工作实际，因参保资助政策调整，需批量退费，在2021年12月31日集中参保期结束后，由各县区医保、税务、财政等部门协商退费和资金流转流程，经财政惠农补贴资金管理发放系统或指定商业银行打卡发放。

（二）增强基本医保保障功能。

基本医保全面实行公平普惠政策，全市城乡居民基本医疗保险全体参保人员，包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口等，均按照《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）和《六安市人民政府办公室关于印发六安市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）的通知》（六政办〔2019〕18号）要求，享受统一的普通参保居民基本医疗保险待遇。进一步完善全市城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策，巩固提高基本医保待遇水平，在县域内就诊发生的政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。深化城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障和健康管理专项行动，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

（三）提高大病保险保障能力。

按照皖政办〔2019〕14号文件及《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行）》（皖医保发〔2019〕11号）要求，完善大病保险保障政策，大病保险起付线调整至上年全省居民人均可支配收入的50%左右。大病保险最低合规费用段支付比例稳定在60%左右。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付，较普通参保居民起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、继续取消封顶线。从2022年1月1日起，我市对特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病保险实施倾斜支付政策，大病保险起付线为1万元，0—5万元（含），报销比例65%；5—10万元（含），报销比例70%；10—20万元（含），报销比例80%；20万元以上，报销比例85%，取消封顶线。

（四）夯实医疗救助托底保障。

完善统一规范的医疗救助制度，明确救助费用范围，对救助对象在参保地定点医疗机构或按规定转诊异地就医（急诊、抢救除外）发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人自付部分按规定给予救助。特困人员、低保对象医疗救助不设起付线，返贫致贫人口起付线1500元，监测人口起付线3000元。特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%；在起付线以上，返贫致贫人口救助比例70%，监测人口救助比例60%。门诊慢特病和住院共用年度救助限额5万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口，经三重保障制度支付后个人负担的合规医疗费用超过1万元以上部分给予倾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限额2万元。县区政府对支付困难的特困人员综合运用各类救助政策落实好兜底保障责任。

（五）建立防范化解因病致贫返贫长效机制。

县区医保部门及时将经基本医保、大病保险等报销后个人自付费用仍然较高的人员信息，反馈给同级民政、乡村振兴等部门。各县区要及时预警，提前介入，跟进落实精准帮扶措施。一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者，按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序，实行依申请救助。纳入依申请救助范围的人员在一个保险年度内，经基本医保、大病保险等支付后，对个人自付合规医疗费用超过2万元以上部分按50%给予医疗救助，年度最高救助限额2万元。健全引导社会力量参与减贫机制，有效化解脱贫地区和农村低收入人口面临的大病医疗风险；鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

（六）统筹医疗医保医药发展。

1.提升医保服务能力。构建全市统一的医疗保障经办管理体系并做好与全国、全省体系的衔接工作，加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务、培训与资金下沉。推进医保信息化建设，提高医保信息化管理服务水平，全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”。实现异地就医备案线上办理，畅通住院异地就医直接结算服务，稳步推进门诊异地直接结算工作。

2.提高医保保障绩效。推动药品集中带量采购工作制度化、常态化，确保国家组织药品和高值医用耗材集中采购落地。扩大药品耗材省级集中带量采购范围。持续推进医保支付方式改革，推进救助对象定点医疗保障。严格医保门诊慢特病认定与管理。创新完善医保协议管理，将医疗救助服务一体化纳入医保协议。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇政策。

3.加强医保基金监管。保持基金监管高压态势，深入开展排查整治，严厉打击骗保行为，总结推广有效做法，建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，积极构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的长效机制。创新监管手段，建立和完善医保智能监管子系统，提升医保基金信息化管控能力。建立医保基金监管执法人员库，加强医保基金监管队伍及能力建设。压紧压实属地监管责任，实施跨部门联合监管、第三方参与监管，完善举报奖励机制，加大对诱导住院、虚假医疗、“挂床”住院等行为打击力度。全面落实异地就医的就医地管理责任，建立跨区域医保管理协作协查机制。规范诊疗管理，各级医疗机构合理检查、合理施治、合理用药，引导居民有序合理就医。

4.补齐医疗服务短板。优化城乡医疗服务资源均衡配置，深化紧密型县域医共体改革，完善城乡居民医保基金包干管理，引导医疗卫生资源下沉，加强基层医疗卫生机构能力建设。发挥签约家庭医生的健康“守门人”作用，对救助对象的健康管理、疾病预防、慢病控制等实行分类干预。将符合条件的“互联网+”诊疗服务按程序纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。 

四、贯彻落实方案的保障措施

一是加强组织领导。各县区、各相关部门要切实加强组织领导，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接，明确时间表、路线图，层层压实责任，周密组织实施，确保各项政策规范高效落实落地。市及各县区建立相关部门共同参与的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。

二是加强协作配合。医保部门统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政部门做好特困人员、低保对象和其他农村低收入人口身份认定和信息共享。乡村振兴部门做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口等防止返贫监测对象的认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。

三是加强运行监测。医保、民政、乡村振兴、卫生健康等部门要加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策落实情况的督导调研。

四是加强宣传引导。市医保局会同市直相关单位加强政策解读（我局已将政策调整的具体工作举措、主要内容及业务流程编写成政策问答，由县区医保局以宣传折页方式统一印制宣传），各县区加强对健康脱贫综合医疗保障政策过渡到三重保障制度、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等重大意义、政策措施的宣传，引导农村低收入人口、基层组织、社会各界了解政策、支持改革。

四、需要重点把握的几个问题

（一）关于5年过渡期的基本把握。

对过渡期的总体把握，自2021年起，到2025年共5年。过渡期内要注意：坚持有序调整、平稳过渡。既要在主要帮扶政策保持总体稳定的基础上，分类优化调整，合理把握调整节奏、力度和时限，增强脱贫稳定性；又要逐步完善农村低收入人口分类帮扶长效机制，避免医保待遇福利化，全面助力乡村振兴发展。

（二）关于精准把握“四不摘”和政策优化调整的关系。

医保领域贯彻落实“四不摘”主要是：过渡期内三重制度综合保障作为主要帮扶政策的工作机制保持稳定，不摘责任；根据实际情况优化调整三重制度综合保障政策，不摘政策；建立健全防止因病返贫致贫长效机制，不摘监管。

一是保障机制转换。健康脱贫综合医疗保障政策的调整，可能会因为错误解读、媒体炒作等，引发群众误解。部分群众可能会认为“351”“180”政策取消后，看病就医没有托底保障，从而产生“不敢看病、看不起病”的错误观念。部分基层干部可能也会认为，没有了“351”“180”政策，三重保障制度降低了困难群众的就医保障。实际情况是《实施方案》遵循“尽力而为、量力而行”，实事求是确定农村低收入人口医疗保障待遇，健康脱贫综合医疗保障政策转换到三重保障制度下进行，通过医疗救助提供托底保障；二是脱贫人口分类管理。部分脱贫人口对分类资助参保政策心理上可能会存在落差，加之医保待遇的调整，可能会产生不愿意参保缴费的想法，基层干部要做好政策解读，讲清楚党和政府的制度安排，积极回应群众诉求，合理引导群众预期。根据困难程度给予相应的分类资助与救助待遇，更有效地发挥有限的医疗救助资金的精准保障作用；三是防止返贫致贫长效机制。稳定脱贫人口不是“政策全脱”，在按规定享受基本医保、大病保险之后，因高额医疗费用负担存在因病返贫致贫风险的，根据其身份类别享受相应的医疗救助待遇。四是做好分级诊疗。坚持群众自愿、政策引导的原则，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，有序就诊、规范转诊。

（三）关于农村低收入人口的内涵。

11月12日，市民政局牵头等14个部门印发《六安市低收入人口及救助暂行办法》，对低收入人口作了明确的界定。低收入人口主要包括以下对象：低保对象。指按规定程序纳入最低生活保障范围的家庭或个人。特困人员。指按规定程序纳入特困人员救助供养范围的老年人、残疾人和未成年人。低保边缘家庭及防止返贫监测对象。低保边缘家庭是指不符合最低生活保障、特困人员救助供养条件，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍，且财产状况符合当地相关规定的家庭。防止返贫监测对象是指乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户。支出型困难家庭。指不符合最低生活保障、特困人员救助供养条件，因病（医保部门仅对因病致贫给予医疗救助）因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减，导致家庭人均年收入低于上年度户籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣减认定的因病因灾因意外事故等刚性支出后低于户籍所在地年最低生活保障标准，同时财产状况符合当地相关规定的家庭。乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，民政部门不再重新审核确认。

（四）关于加强医疗救助托底保障。

调整健康脱贫综合医保政策等脱贫攻坚期内的超常规措施安排，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。坚决治理过度保障，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准，全面清理不可持续的存量过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，坚决防范福利主义。一是补齐门诊慢特病救助短板。门诊慢特病与住院共用年度救助限额。二是分类确定救助待遇。我们在制定政策时，与之前的城乡医疗救助政策做好衔接，避免了纳入救助范围的人口出现待遇“过山车”式的抬高或下降，确保制度可持续。经测算，新旧政策下特困人员、低保对象的医保待遇基本持平。三是各县区要做好补充保障措施并转。落实国家医保待遇保障清单要求，稳妥将脱贫攻坚期各县区自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助资金，主要是各县区开展的三重保障制度外的保障措施，包括通过医保基金、财政资金为脱贫人口、非脱贫人口购买的商业补充保险等，政策与资金要同步并转，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。四是做好与慈善救助、商业补充保险、医疗互助的有效衔接。

（五）关于运行监测与日常管理。

一是监测脱贫人口政策待遇享受情况，立足人口的精准管理，实现保障待遇政策的平稳衔接，既不拔高、也不降低。二是加强因病致贫返贫风险预警，积极发挥医保部门信息化优势，根据民政、乡村振兴部门提供的数据动态管理，补齐因病致贫返贫监测的盲点。三是积极引导定点医药机构学习宣传《实施方案》及配套政策，淡化脱贫人口的特殊保障身份认识，消除“住院费用自付封顶”等旧政印象，对参保患者一视同仁提供规范、合理的医疗服务。进一步加强定点医药机构医保医疗服务行为的监管，对发现的诱导住院、虚假住院、过度诊疗等违规行为，坚决从严查处、顶格处罚。四是积极研判、稳妥处置易引起社会稳定风险的问题，提高来信、来电、来访的信访应对处理效率，进一步畅通信访渠道，立足“有序调整、平稳过渡”，做好政策的准确宣传解读，确保政策平稳过渡。

《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》从2022年1月1日起实施，时间紧、要求高、任务重，全市医保部门一定要立足岗位职责，发挥医保制度优势，落实落细各项医保政策，重点把农村低收入人口的医保待遇政策宣传好、贯彻好、落实好、服务好，建立起防范化解因病致贫返贫长效机制，为推进乡村振兴战略全面发展贡献我们医保力量。

谢谢大家！