霍山县农村贫困人口综合医疗保障政策（暨“351”兜底保障和“180”补充医保政策）

一、农村贫困人口综合医疗保障的对象

保障对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）。与扶贫对象退出机制相衔接，实行动态管理，贫困人口退出时间以扶贫部门确定的脱贫时间为准。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、贫困人口参保个人缴费政策

贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起通过城乡医疗救助基金全额代缴，由县民政部门会同人社、财政、扶贫部门落实。

三、贫困人口门诊补偿

1、普通门诊。

贫困人口普通门诊执行300元/年的限额标准，不设门槛费，在县域内定点医疗机构就诊购药按70%比例报销。个人账户和大额门诊待遇按原政策继续享受。

2、常见慢性病门诊。

贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种付费实际补偿比例提高至75%。常见慢性病种如下：

1.高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；2.心脏病并发心功能不全；3.冠心病；4.心肌梗死；5.脑出血及脑梗死（恢复期）；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性溃疡性结肠炎；8.慢性活动性肝炎；9.慢性肾炎；10.糖尿病；11.甲状腺功能亢进；12.甲状腺功能减退；13.癫痫；14.帕金森病；15.风湿 （类风湿）性关节炎；16.重症肌无力；17.结核病；18.免疫性血小板减少性紫癜；19.硬皮病；20.晚期血吸虫病；21.银屑病；22.白癜风；23.艾滋病机会性感染；24.白塞氏病；25.强直性脊柱炎；26.肌萎缩；27.支气管哮喘；28.精神障碍（非重性）；29.肾病综合征；30.结缔组织病；31.脑性瘫痪（小于7岁）。

3、特殊慢性病门诊。

贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。特殊慢性病病种如下：

1.再生障碍性贫血；2.白血病；3.血友病；4.精神障碍（重性）；5.恶性肿瘤放化疗；6.慢性肾衰竭（尿毒症期）；7.器官移植抗排治疗；8.心脏瓣膜置换术后；9.血管支架植入术后等；10.肝硬化（失代偿期）；11.肝豆状核变性；12.系统性红斑狼疮；13.淋巴瘤骨髓瘤；14.骨髓增生异常综合征。

4、贫困人口慢性病申报材料

申请人须携带社会保障卡、近期一寸或二寸照片两张、近两年二级以上（含二级）医疗机构门诊或住院病历及诊断依据（各种检查报告单），重症精神病人需凭精神病专科医院出具的住院病历或者疾病证明单等材料，向户口所在地乡镇卫生提出申报申请，填写申请表。

5、贫困人口慢性病评审流程

市人力资源和社会保障局统一组织慢性病鉴定工作。慢性病评审每季度一次，每季度前2个月申报，季度末评审。

恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后、血管支架术后、心脏瓣膜术后、苯丙酮尿症的参保患者可在县医疗保险管理中心随时申报评审。

通过评审的参保人员，自通过评审的次月起，享受基本医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。

四、贫困人口住院补偿

1、贫困人口住院起付标准

贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元。符合基本医保免起付线人群继续免起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。

2、贫困人口住院补偿比例

贫困人口在享受基本医保一、二、三级医疗机构政策范围内费用90%、80%、70%的报销比例基础上，提高保底实际补偿比例。县域内乡镇卫生院、县级、市级、省级医疗机构住院治疗的合规费用分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。

特殊慢性病住院治疗以及按要求逐级转诊的，保底补偿比例分别再提高5个百分点。

3、贫困人口住院补偿封顶线

住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线为20万元。

大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

4、重大疾病按病种付费政策

贫困人口患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按规定实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。目录内重大疾病病种如下：

1.儿童先天性心脏病；2.儿童白血病；3.终末期肾病；4.耐多药肺结核；5.血友病；6.慢性粒细胞白血病；7.唇腭裂；8.肺癌；9.食道癌；10.胃癌；11.结肠癌；12.直肠癌；13.妇女乳腺癌；14.宫颈癌；15.重性精神疾病；16.急性心肌梗塞；17.艾滋病机会性感染；18.Ⅰ型糖尿病；19.甲状腺功能亢进；20.脑梗死（重症急性期）；21.急性早幼粒白血病（＞14岁）；22.双侧感音神经性耳聋（≤14岁）；23.心脏瓣膜病变；24.冠心病；25.冠心病合并心脏瓣膜病变；26.升主动脉瘤；27.腰椎滑脱症；28.青少年脊柱侧凸（≤18岁）；29.椎管内肿瘤（神经纤维瘤.脊膜瘤）；30.垂体腺瘤；31.重型再生障碍性贫血；32.病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞；33.颅内动脉瘤；34.听神经瘤；35.骨肉瘤（≤25岁）；36.发育性髋关节脱位（2-8岁）；37.恶性血液系统疾病（＞14岁）；38.退变性脊柱侧弯；39.苯丙酮尿症（＜18岁）；40.四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）；41.儿童智力障碍（＜7岁）；42.儿童孤独症（＜7岁）；43.急性髓细胞白血病；44.主动脉夹层动脉瘤。

五、贫困人口大病保险起付线和报销比例

省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。参保人一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过起付线以上部分，分段按比例报销：5万元(含)以下、5万元至10万元(含)、10万元至20万元(含)、20万元以上各段合规费用报销比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

六、贫困人口医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予救助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

七、贫困人口健康兜底“351”保障工程

1、政策保障

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。通过基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

2、资金筹集

设立贫困人口健康脱贫医疗专项资金，由县财政安排资金和省、市财政补助资金以及居民医疗保险基金组成。2017年，县财政按贫困人口每人每年200元标准安排，市财政按100元标准补助，省财政按健康兜底保障资金的一定比例予以补助。实际发生医疗费用超出兜底保障专项资金，由县财政和同级医疗保险基金按50%分担。

3、执行日期

“三保障一兜底”综合医疗保障政策执行时间为2016年10月26日。

八、贫困患者慢性病费用“180”补充医保

1、保障对象

保障对象为贫困人口中的慢性病患者，包括常见慢性病和特殊慢性病患者，具体病种按照《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》确定。

2、保障内容

贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保报销后，剩余合规费用由补充医保再报销80%（以下简称“180”补充医保）。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本医保（城乡居民医保）报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。

3、执行日期

“180”补充医保报销费用从2017年1月1日起开始计算，1月1日至方案实施前贫困慢性病患者已经发生的门诊医药费用纳入报销范围，期间由个人自付的合规费用予以补报。

4、资金管理

坚持政府主导、创新机制、分级负责，所需资金由省与市、县政府共同承担，县政府承担兜底保障责任；省级安排“180”补充医疗保障补助资金，按因素法分配给予补助；“180”补充医疗保障补助资金由城乡居民基本医保管理部门管理使用，封闭运行。

九、贫困人口综合医保费用结算

贫困人口医药费用实行“一站式”结算。

1、贫困人口就诊时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，患者携带社会保障卡并在结算窗口向经办人员出示安徽省健康脱贫工程医疗服务证或霍山县健康脱贫服务卡，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、“351”兜底保障和“180”补充医保以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及“351”兜底保障和“180”补充医保由医疗机构垫付。

2、贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。患者提供社会保障卡、银行卡（折）、安徽省健康脱贫工程医疗服务证或霍山县健康脱贫服务卡及出院记录、医药费用收据、医药费用清单等，由医保经办机构统一受理，在15个工作日内将应报费用支付给参保人员。

十、不纳入政府兜底保障费用范围

因患者及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，健康脱贫医疗专项补助资金不予支付。

十一、贫困人口分级诊疗

1、实行定点诊疗、基层首诊和分级转诊。

贫困人口的医疗救治工作由县内医疗机构按照功能定位分层级承担。鼓励首诊在村卫生室和乡镇卫生院，超出村、乡诊治能力的转诊至县级医院。超出县级医院诊治范围和能力的，由县级医院向对口帮扶的市级、省级三级医院提出会诊治疗，确需转往县外诊治的，原则上在市内三级和省级三级医院诊治。对贫困人口县域外转诊实施备案管理。

2、实施双向转诊。

超出村卫生室或乡镇卫生院诊疗科目和诊治能力的贫困人口患者，由乡镇卫生院预约上转至县级医院。转诊必须通过与基本医保管理信息系统联网的转诊信息系统进行操作，进而实施转诊信息在基本医保管理信息系统中备案标识。急危重症先电话向医保经办机构告知备案并在5个工作日内补办转诊手续。转诊县外的由县级医院负责，原则上为结对帮扶县级医院的省、市三级医院。诊断明确、病情稳定和术后康复期患者，由三级医院及时转回县级医院或乡镇卫生院、村卫生室。未履行备案转诊手续转往县外的或符合下转条件不服从转诊安排的，不享受贫困人口综合医保的政府兜底政策。

3、实施大病慢性病分类救治。

对一次性能治愈的大病，集中时间、集中患者、集中专家实施集中治疗；对需要维持治疗的，由就近具备能力的医疗机构实施治疗；对需要长期康复治疗的，确定定点医疗机构或基层医疗卫生机构实施定期治疗和康复管理，对稳定期的慢性病，实行居家疗养，由村医或乡镇卫生院医生进行签约包干，制定不同类型的个性化签约服务包，包括健康评估、康复指导、指导规范化服药、家庭病床、家庭护理、远程健康监测等，签约项目纳入医保报销目录，并按照基本医保有关签约服务政策执行。

4、严把住院指征。

乡镇及县级定点医疗机构收治贫困人口和免起付线人员要控制在合理范围。贫困人口和免起付线人员一个年度内住院次数也应控制在合理区间。县级医保经办机构与医疗机构在服务协议中予以明确。

5、严格诊疗行为管理。

定点医疗机构要依据国家和省已经公布的病种临床路径，细化临床路径表单，优化诊疗流程，明确检查项目、治疗方案、术式选择、治疗药物、限定耗材种类、入出院标准等，对贫困人口住院治疗全部纳入临床路径管理，全面监控医疗过程和医疗费用支出，严格控制过度医疗、不合理支出。县级人社、卫生计生部门依托专业质控组织开展医疗质量和医疗行为监管，每年至少开展2次对定点医疗机构贫困人口诊疗情况专项督查。

6、强化监管考核评价。

贫困人口医疗救治工作督查考核纳入各级健康脱贫综合考评体系。健全奖惩机制，对医疗机构救治工作完成及时有效的，给予奖励；对完成工作不力的，予以批评和追责，不断提高贫困人口医疗救治工作效率。

7、查处违法违规行为。

加强综合执法，依法打击恶意套取、骗取医保和救助资金行为。加强对《贫困人口医疗服务证》的印制发放和使用管理。加强信息公开，定期公示监测和考核结果，设立投诉受理渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，接受社会监督。对未经核实贫困人口身份就收治病人的医务人员和医疗机构，造成假冒顶替、骗取贫困人口医疗救助等资金行为的，依法依规追究相关责任人和直接责任