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【专项审计】霍山县2020年度医疗保险基金审计结果公告(含问题)

浏览次数: 发表时间:2021-10-14 15:47 信息来源:霍山县审计局  字体:[  ]

    一、基本情况

    (一)基本医疗保险基金收支情况

2020年,霍山县城镇职工基本医疗保险基金(含生育保险,下同)收入1.28亿元,支出1.03亿元,分别比上年下降了2.29%增长了0.98%。其中,统筹基金收入0.72亿元,支出0.59亿元,分别比上年下6.49%增加9.26%,当期结存0.13亿元,累计结存0.24亿元,可支付4.90个月,比上年增加2.53个月;个人账户收入0.55亿元,支出0.44亿元,分别比上年增长1.85%4.76%,当期结存0.11亿元,累计结存0.17亿元。全年共阶段性减征城镇职工基本医疗保险费 0.11亿元。

城乡居民基本医疗保险基金收入2.41亿元,支出2.19亿元,分别比上年增长10.26%15.22%,基金当期结存0.22亿元,累计结存0.31亿元,可支付1个月,比上年减少2个月。城乡居民基本医疗保险人均筹资800元,比上年增加60元,增长8.11%;人均财政补助550元,比上年增加30元,增长5.77%

(二)基本医疗保险参保情况

截至2020年底,霍山县城镇职工基本医疗保险参保3.13人,实际缴费人数3.13万人,分别比上年增加4.6%4.6%;参保人员中,在职职工3.13万人,退休职工0.98万人,分别比上年增加4.3%4.2%,在职退休比为3.19,同比上升0.3%

城乡居民基本医疗保险参保29.7万人,比上年减少4.9%,其中实际缴费人数29.7万人,比上年减少2.36%

(三)基本医疗保险信息系统建设情况

我县基本医保信息系统由市局统建统管,使用金保工程专网,目前建成有核心业务三版、智能审核、DRG付费、协议网签、医疗服务监控和数据挖掘、线上缴费平台等数10余个业务系统,核心业务数据有市级统一归集,县区无数据库操作权限。

二、审计评价意见

     2020年,霍山县医疗保障局严格按照国家相关法律法规政策及上级文件精神的要求,不断完善管理制度,创新管理方式方法,积极推进医疗费用支付方式改革,探索医疗费用结算新模式,社会保障事业快速发展,取得了显著成效。

1.基金收支缺口从“收窄”到“收拢”。一是创新考核激励机制。出台《霍山县紧密型医共体健康促进管理及城乡居民医保基金包干使用考核激励办法》。二是创新基金结算办法。县医保局、财政局、卫健委联合出台《县域内医共体集团、非医共体成员单位结算办法》,按医共体预算基金保障率结算县内非医共体成员单位与医共体集团、两个医共体集团之间相互发生的费用。两项创新举措的顺利实施,激发了医疗机构科学合理使用医保基金的内生动力,主动引导参保人员优先到基层首诊、合理转诊、有序就医,医保各项运行指标不断优化三是创新基金支付方式。20208月份起在全市率先启动“日间病床”收治试点工作,10月份在市域医疗机构开展10个病种的“同病同保障”结算工作,目前“日间病床”收治病种已达到20个,“同病同保障”达到20个病种。

2.加强医保政策宣传、提高经办服务水平积极利用政府网站、宣传栏、展板等多种宣传方式,大力宣传基本医疗保险、生育保险、大病保险和医疗救助等惠民政策,及时回应社会关切焦点,切实提高宣传效果,营造良好的社会舆论氛围,推进医疗保险经办标准化建设,方便群众办事,推行医疗保障业务 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”

但此次审计也发现,霍山县在社会保障政策执行,医疗保险基金筹集、管理和使用,以及基金运行等方面还存在一些问题,需要加以纠正和改进

三、审计发现的主要问题

)医疗保险基金使用情况

1.待遇审核支付方面

1)违规支付医疗机构不合规费用0.23万元。

违规支付限制用药0.23万元。2020年,由于部分经办人员审核不严,霍山县医保经办机构违规8家定点医疗机构支付8种限制用药费用0.23万元;

2医疗费用结算方面

1定点医疗机构违规收费0.25万元。

2020年,由于政策理解错误,部分居民医院就诊已属于重症监护,但仍收取一级护理费,霍山县两家定点医疗机构以重复收费方式违规收取诊疗项目费用0.25万元。

 

(二)医疗保险基金运行管理情况

1定点医疗机构拖欠供应商货款

截至2020年底,由于资金原因,霍山县人民医院、中医院未及时支付供应商货款,涉及1312.41万元,其中超901312.41万元

)其他问题

1信息系统建设方面

县医保中心对部分死亡人员信息审核录入不准确。

四、审计建议

)完善医保资金筹集、使用和管理。加大对服务机构的监督检查,规范服务标准,提高服务行为,严格执行相关制度,保障资金的安全使用,充分利用医保大数据分析,强化靶向监控能力,加大现场监管力度。县医疗保障局应加强医保基金的使用,对违规支付的不合规费用、定点医疗机构重复收取的费用予以处罚、收回,确保医保基金安全高效使用。

)进一步加强社保法规宣传,不断提高城镇职工及城乡居民的参保意识;充分发挥相关部门的职能,依法加强对参保单位的管理、监督和稽查,对征缴单位征缴情况适时进行社会公告,接受社会监督,努力做到应保尽保和应收尽收;大力推进医疗费用支付方式改革,积极探索医疗费用结算新模式,逐步加大保障力度,简化经办流程,提高管理水平和服务质量。两家医共体集团应对拖欠的供应商货款及时支付。

)加大信息化建设力度,努力做到信息共享。建立统一规范的信息管理系统平台,加强与公安、工商、房产、地税等部门的信息交换和共享机制,强化身份信息比对,避免患者信息录入错误。

 

 

 

 

政策咨询

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