【医疗保险】霍山县城镇职工基本医疗保险政策解读

霍山县城镇职工基本医疗保险政策解读

一、参保范围

1.职工基本医疗保险制度覆盖范围是哪些？

市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

二、待遇保障

2.职工医疗保险个人账户是如何配置的？

在职人员目前医疗保险个人账户划入比例为本人缴费基数的3.2%（其中2%为个人缴纳，1.2%由统筹基金划入）。灵活就业人员目前按5.5%费率缴纳医保保费的，不设个人账户；按8.5%的费率缴纳医保保费的，个人账户按本人缴费基数的3.2%划入，退休人员目前按本人基本养老金（或退休费）的3.4%划入（全部由统筹基金划入）。

3.城镇职工医保门诊特殊检查是如何规定的？

参保人员因病情需要进行门诊特殊检查的，其费用在最高支付限额以内，职工医保由统筹基金承担30%.

可在门诊进行的特殊检查的项目限定如下：心脏彩超；活动平板心电图；动态心电图；CT和ECT;核磁共振；彩色多普勒血管检查；多聚酶反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）。

4.城镇职工医保门诊特殊治疗是如何规定的？

参保人员因病情需要进行门诊特殊治疗的，其费用在最高支付限额以内，职工医保由统筹基金承担80%.

可在门诊进行的特殊治疗的项目限定如下：门诊放疗；体外震波碎石；高压氧舱治疗；腹膜透析；血液透析。

5.我市城镇职工基本医疗保险住院起付线是多少？

一个年度内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院400元，二级医院600元，三级医院900元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。转市外医院起付标准为1200元。

6.住院期间个人自付比例是多少？

7.城镇职工基本医保封顶线是多少？

符合职工医疗保险支付的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金年度实际支付限额为10万元。基本医疗保险年度最高支付限额以上部分，由医疗救助金支付，支付限额为25万元（含基本医保10万）。

8. 城镇职工慢性病门诊报销待遇时多少？

一个年度内，慢性病患者门诊治疗报销起付标准为500元，在政策范围内门诊治疗费用超过起付标准以上的部分，由统筹基金按规定比例给予补偿。除慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后支付比例为95%外，其余病种报销比例85%，公务员另增加11%。

9.职工医保医疗救助是怎样规定的？

参保人员（在职、退休）都需要缴纳职工医保医疗救助金费用，每月12元，由单位和个人共同缴纳，无单位的退休人员从个人帐户中直接扣除，公务员不需要缴纳，直接从单位缴的公务员医疗补助资金中划入。在一个年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额10万元;10万元以上至25万元以内部分，由医疗救助金支付，报销比例95%。

10.城镇职工大病保险起付线是多少？

我市城镇职工大病保险起付线为3万元。

11.城镇职工大病保险报销比例是多少？

大病保险起付线以上至10万元，报销比例为55%;10-20万元，报销比例为65%;20万元以上部分报销比例为75%.

12.城镇职工大病保险年度有封顶线吗？

大病保险不设封顶线。

13.城镇职工生育保险如何登记？

用人单位及其职工应当依法参加城镇职工基本医疗保险，按时足额连续缴纳基本医疗（生育）保险费，其参保职工符合生育政策的，在生产前本人或亲属持社保卡到医保经办机构窗口领取或从六安市医疗保障局官网下载并填写《六安市职工生育保险登记表》（一式两份），选择好定点服务机构，经参保职工所在单位盖章签字后，携带本人身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、生殖保健服务证原件及复印件或计划生育行政部门出具的计划生育证明、一寸照片2张，到医保经办窗口办理登记手续。

14.参保职工如何在定点服务机构进行生育就诊？

参保职工持本人身份证、社保卡或医保电子凭证、《六安市职工生育保险登记表》，施行计划生育手术的应携带计划生育部门出具的计划生育证明或相关材料，到其选定的生育保险定点服务机构就诊刷卡，由定点服务机构记账，参保职工出院时只需持卡结账即可，统筹费用由定点服务机构按月与参保地医疗保险经办机构结算。在免费生育定点服务机构生育的，除规定的特需服务项目自费、并发症外，参保职工不需付任何费用。

15.在非定点服务机构生育（计划生育手术）需要审批吗？

参保职工在非定点服务机构生育或施行计划生育手术（需提供计划生育部门出具的计划生育证明或相关材料）的，携带本人身份证、社保卡或医保电子凭证、《六安市职工生育保险登记表》，到医保经办机构窗口领取并填写《六安市生育保险非定点服务机构生育申请表》，办理申请登记手续。出院后，携带出院小结、婴儿出生证明（或死亡证明）原件及复印件、或施行计划生育手术医学证明、医疗费用清单及有效票据原件，施行剖宫产手术的，还应提供医疗机构出具的手术指征证明材料或病历复印件，到医保经办机构窗口办理费用报销手续。

16.生育津贴如何领取？

符合申领生育津贴的，由参保单位经办人员、职工本人或亲属在参保职工生育产假结束当月、流产或施行计划生育手术后30日内，到医保经办机构窗口领取或从六安市医疗保障局官网下载并填写《六安市职工生育保险津贴申领表》，由参保单位盖章后，携带职工社保卡、婴儿出生证明（或死亡证明）原件及复印件、夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、出院小结、有效票据原件到医保经办机构窗口办理生育津贴申领手续。

17.参保男职工未就业配偶生育补助如何申领？

参加职工生育保险并连续足额缴纳生育保险费的男职工，其未就业配偶生育符合计划生育政策规定的，参保单位经办人员、职工本人或亲属到医保经办机构窗口领取或从六安市医疗保障局官网下载并填写《六安市参保男职工未就业配偶生育补助金申领表》，由参保男职工所在单位盖章签署意见后，携带参保男职工社保卡、夫妻双方身份证原件及复印件、结婚证原件及复印件、准生证原件及复印件、婴儿出生证明原件及复印件、医疗费用清单及有效票据原件、出院小结、病历等资料到医保经办机构窗口办理生育补助金申领手续。在定点服务机构发生的，按对应等级定额标准的50%结报；在非定点服务机构发生的，按非定点机构定个结算标准的50%结报。

18.生育保险的办理时限多长？

（1）生育登记、非定点机构生育（计划生育手术）审批，手续齐全的当场办理。

（2）生育津贴、参保男职工未就业配偶生育补助金申领，非定点机构生育（计划生育手术）医疗费用报销，手续齐全的，当月申报次月（不超过20个工作日）支付费用。

三、转诊转院

19.城镇职工转诊转院是如何规定的？

（1)参保人员履行转院手续转往非统筹地区就医，其符合规定的医疗费用，在定点医院就诊的，其个人费用自付比例与统筹地区内同级医院就医费用比例一致。

（2)自行要求转往市外并备案后，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点。

（3）未经备案转往市外二级以上（含二级）医疗机构发生的住院费用，经医保经办机构审核病情属于我市无条件诊治的，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点，不实行保底报销；经审核病情属于我市有条件诊治的，其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点，不实行保底报销。

（4）未经备案的危急重症，报销比例降10个点，实行保底报销。

（5)自行转往市外一级以下（含一级）医疗机构或当地非医保定点医院发生的费用，统筹基金不予支付。

20.如何办理转院（诊）治疗及报销？

申报范围：在市内定点医疗机构就诊时，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，或因病情严重而本地无条件（无设备或技术）进行检查治疗，需转往市外上级医院进一步诊疗的参保人员。

办理时间：每月正常工作日（节假日除外）。

办理流程：（1）本市二级以上定点医疗机构建议转院的参保人持社保卡或医保电子凭证在该医疗机构上传转院（诊）备案信息。（2）自行要求转院的参保人在参保地医保经办机构上传备案信息。

办理方式：医保经办窗口现场办理；国家医保服务平台APP或国家异地就医备案小程序办理。

费用报销：已实现异地联网结算的可直接在医疗机构持卡结算。未实现异地联网结算的，（1)住院治疗：住院治疗终结60天内到参保地医保中心办理审核报销手续。持社保卡或医保电子凭证、《六安市城镇职工医疗保险转院申报审批表》、出院小结、住院费用明细清单、住院医嘱复印件、住院有效发票、手术记录和材料标签等。（2)门诊治疗：所发生医疗费用从个人账户中支付。特殊治疗、检查按规定办理。

21.如何办理异地外驻就医申报及报销？

申报范围：①参保地以外安置居住的（不含出国及港、澳、台地区），参加我市医疗保险的退休人员。②驻参保地以外工作一年以上的参保人员（含城建驻外地办事机构人员、流动施工人员、学习进修人员等）。③异地急诊住院。

办理时间：每月正常工作日（节假日除外）。

附带资料：由参保人员提出申请，报参保地医保经办机构审批备案。

办理方式：医保经办窗口现场办理；国家医保服务平台APP或国家异地就医备案小程序办理。

费用报销：已实现异地联网结算的可直接在医疗机构划卡结算。未实现异地联网结算的，在住院治疗终结60天内到参保地医保经办机构办理审核报销手续。报销时附社保卡或医保电子凭证、住院有效发票、费用清单、住院医嘱复印件及出院小结。门诊费用从个人账户中比除，附门诊病历、处方、发票。

四、基本医疗保险业务办理流程

22.职工基本医疗保险关系如何转移接续？

职工基本医疗保险关系转入：新参保地医保经办机构在收到申请人出具的《基本医疗保险参保凭证》15个工作日内向原参保地发出《基本医疗保险关系转移联系函》，新参保地在收到原参保地发出的《参保人员医疗保险类型变更信息表》和基本医疗保险个人账户金额后15日内办理保险关系及资金的衔接。

职工基本医疗保险关系转出：基本医疗保险关系暂停后，原参保地医保经办机构向申请人出具《基本医疗保险参保凭证》，新参保地在收到《基本医疗保险参保凭证》后15个工作日内发出《基本医疗保险关系转移联系函》及《参保人员医疗保险类型变更信息表》，同时转移医保个人账户余额。

23.如何办理恶性肿瘤病人申请核报住院放化疗起付线？

审批范围：恶性肿瘤病人当年第二次住院放、化疗（含靶向治疗）起付线，可申请按当次住院报销比例核报。

受理时间：当每度末治疗结束后正常工作日（节假日除外）。

申请减免：参保人员在结算时可以自动减免，未减免的附每一次放、化疗住院发票、出院小结、费用清单、放疗方案等材料，当年度末治疗结束至医保经办窗口办理。

霍山县政务服务中心医保经办服务窗口：0564-3912155

霍山县打击欺诈骗保、投诉电话：0564-5032653

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