霍山县2023年1-6月份城乡居民医保基金运行情况通报
霍山县2023年1-6月份城乡居民医保基金运行情况通报
为切实加强医保基金监管和运行情况分析工作，县医疗保障局对全县2023年1-6月份医疗保障相关数据进行汇总分析，现通报如下：
一、全县基本情况
1.参保筹资情况。2023年全县城乡居民参保26.07万人，共计筹集资金25026.05万元（按960元/人计），其中特困、低保及监测人口1.74万人，占全县参保人口的6.68%。
2.基金支出情况。1-6月份，医疗机构结算总支出14585.74万元（含大病保险1416.88万元，意外伤害保险612.09万元），其中：特困、低保及监测人口基金支出3375.48万元，占基金总支出的23.14%，占比同比上升0.62个百分点。剔除1-5月份日常审核扣减金额430.25万元，基金实际总支出14155.49万元，全口径支出进度56.56%，同比上升10.93个百分点。
县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构基金总支出占比分别为58.13%、8.19%、24.95%、8.74%。其中基层医疗机构占比10.89%，同比上升2.31个百分点；县内占比同比下降2.41个百分点，省外占比同比上升2.28个百分点。（按医疗机构类型统计见表一，按补偿类型统计见表二）
表一：2023年1-6月份全县城乡居民医保基金支出情况表（按医疗机构类型统计）
单位：万元
|
医药机构分类 |
支出金额 |
支出占比 |
其中：特困、低保、监测人员支出金额 |
|||||
|
基本医保 |
大病保险 |
基本 医保 |
大病保险 |
占总支出比例 |
||||
|
2023年 |
2022年 |
2023年 |
2022年 |
|||||
|
县内村卫生室 |
148.08 |
0.00 |
1.02% |
0.31% |
13.20 |
0.00 |
0.39% |
0.17% |
|
县内乡镇医院 |
1437.51 |
2.76 |
9.87% |
8.28% |
379.97 |
2.25 |
11.32% |
9.02% |
|
县内县级医院 |
6686.78 |
116.52 |
46.64% |
51.71% |
1543.57 |
70.38 |
47.81% |
58.92% |
|
县医院 |
4400.90 |
90.02 |
30.79% |
36.62% |
1120.15 |
54.34 |
34.79% |
43.96% |
|
中医院 |
2222.34 |
26.44 |
15.42% |
14.62% |
422.44 |
15.99 |
12.99% |
14.93% |
|
保健院 |
63.54 |
0.06 |
0.44% |
0.48% |
0.98 |
0.05 |
0.03% |
0.04% |
|
县内双通道药店 |
77.37 |
9.31 |
0.59% |
0.24% |
34.58 |
8.46 |
1.27% |
0.72% |
|
县外市内医院 |
1055.55 |
138.38 |
8.19% |
8.24% |
273.29 |
68.28 |
10.12% |
9.82% |
|
市外省内医院 |
2844.62 |
794.09 |
24.95% |
24.76% |
507.18 |
243.81 |
22.25% |
17.67% |
|
省外医疗机构 |
918.96 |
355.81 |
8.74% |
6.46% |
124.66 |
105.85 |
6.83% |
3.68% |
|
总计 |
13168.87 |
1416.88 |
100.00% |
100.00% |
2876.45 |
499.03 |
100.00% |
100.00% |
表二：2023年1-6月份全县城乡居民医保基金支出情况表（按补偿类型统计）
单位：万元
|
医疗类别分类 |
基本医保支出 |
大病保险支出 |
||||
|
2023年 |
2022年 |
同比 |
2023年 |
2022年 |
同比 |
|
|
普通住院 |
5526.76 |
4210.88 |
31.25% |
1019.63 |
712.07 |
43.19% |
|
单病种住院 |
3643.73 |
2875.54 |
26.71% |
117.71 |
71.12 |
65.51% |
|
日间病床 |
220.37 |
300.13 |
-26.57% |
0.04 |
0.10 |
/ |
|
同病同保障 |
334.47 |
348.87 |
-4.13% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
生育住院 |
35.00 |
44.70 |
-21.70% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
意外伤害 |
612.09 |
656.60 |
-6.78% |
73.54 |
74.51 |
-1.31% |
|
中医适宜技术 |
146.29 |
0.00 |
/ |
0.40 |
0 |
/ |
|
慢性病门诊 |
2063.24 |
1763.75 |
16.98% |
205.56 |
101.75 |
102.01% |
|
门诊两病 |
35.50 |
7.57 |
368.96% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
普通门诊 |
551.41 |
179.23 |
207.66% |
0.00 |
0.00 |
/ |
|
总计 |
13168.87 |
10387.26 |
26.78% |
1416.88 |
959.56 |
47.66% |
3.住院分布情况。6月份，全县城乡居民住院4675人次、同比上升23.19%，县内外各级医疗机构住院人次均有不同程度上升，县内乡镇、县内县级、县外市内、市外省内、省外分别上升25.87%、19.81%、33.65%、18.67%、59.38%。基本医保住院基金支出1667.8万元、同比上升6.74%，其中，县内乡镇、市外省内、省外分别上升40.19%、12.12%、23.69%；县级、县外市内分别下降0.85%、5.99%。
1-6月份，全县城乡居民住院28550人次、同比上升32.75%，序时住院率10.95%，同比上升3.13个百分点。县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构住院人次占比分别为78.05%、5.75%、11.35%、4.85%。其中县内乡镇、县内县级、县外市内、省外占比同比分别上升0.64、0.19、0.22、0.33个百分点；市外省内下降1.39个百分点。
1-6月份，基本医保住院基金支出10518.73万元、同比上升24.68%。县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构住院基金支出占比分别为60.79%、7.77%、23.96%、7.47%。县内乡镇、县外市内、市外省内、省外占比同比分别上升1.18、0.02、0.05、1.68个百分点；县内县级下降2.93个百分点。（人次分布见表三，基金支出分布见表四）。
表三：2023年1-6月份全县城乡居民医保住院人次分布情况表
|
医疗机构分类 |
1-6月份 |
6月份 |
||||
|
住院人次 |
占比 |
住院人次 |
占比 |
|||
|
2023年 |
2022年 |
2023年 |
2022年 |
|||
|
县内乡镇医院 |
5749 |
20.14% |
19.50% |
866 |
18.52% |
18.13% |
|
县内县级医院 |
16534 |
57.91% |
57.72% |
2704 |
57.84% |
59.47% |
|
县医院 |
9442 |
33.07% |
36.57% |
1468 |
31.40% |
35.76% |
|
中医院 |
6339 |
22.20% |
18.90% |
1066 |
22.80% |
21.63% |
|
保健院 |
753 |
2.64% |
2.25% |
170 |
3.64% |
2.08% |
|
县外市内医院 |
1642 |
5.75% |
5.53% |
278 |
5.95% |
5.48% |
|
市外省内医院 |
3239 |
11.35% |
12.73% |
572 |
12.24% |
12.70% |
|
省外医疗机构 |
1386 |
4.85% |
4.52% |
255 |
5.45% |
4.22% |
|
总计 |
28550 |
100.00% |
100.00% |
4675 |
100.00% |
100.00% |
表四：2023年1-6月份全县城乡居民医保住院基金支出分布情况表
单位：万元
|
医疗机构分类 |
1-6月份 |
6月份 |
||||
|
基金支出 |
占比 |
基金支出 |
占比 |
|||
|
2023年 |
2022年 |
2023年 |
2022年 |
|||
|
县内乡镇医院 |
993.46 |
9.44% |
8.27% |
175.21 |
10.51% |
8.00% |
|
县内县级医院 |
5401.08 |
51.35% |
54.28% |
839.56 |
50.34% |
54.19% |
|
县医院 |
3468.11 |
32.97% |
37.83% |
530.66 |
31.82% |
35.95% |
|
中医院 |
1870.31 |
17.78% |
15.81% |
297.05 |
17.81% |
17.77% |
|
保健院 |
62.66 |
0.60% |
0.63% |
11.85 |
0.71% |
0.47% |
|
县外市内医院 |
817.59 |
7.77% |
7.75% |
109.65 |
6.57% |
7.46% |
|
市外省内医院 |
2520.77 |
23.96% |
23.91% |
417.23 |
25.02% |
23.82% |
|
省外医疗机构 |
785.83 |
7.47% |
5.79% |
126.15 |
7.56% |
6.53% |
|
总计 |
993.46 |
9.44% |
8.27% |
175.21 |
10.51% |
8.00% |
4.大病保险和意外伤害运行情况。全县城乡居民大病保险和意外伤害参保26.07万人，投保资金3519.29万元。1-6月份，全县享受大病保险报销4307人次，报销费用1416.88万元（含2022年及以前保单下83.66万元）；意外伤害保险报销1497人次，报销费用612.09万元（含2022年及以前保单下92.97万元）。两项保险支出进度为57.65%（详见表五）。
|
项 目 |
保费总额（万元） |
享受 人次 |
报销金额（万元） |
支出进度 |
||
|
2022年及以前 |
2023年 |
合计 |
||||
|
大病保险 |
2528.67 |
4307 |
83.66 |
1333.21 |
1416.88 |
56.03% |
|
意外伤害 |
990.61 |
1497 |
92.97 |
519.12 |
612.09 |
61.79% |
|
合 计 |
3519.29 |
5804 |
176.63 |
1852.34 |
2028.97 |
57.65% |
表五：2023年1-6月份城乡居民大病保险和意外伤害运行情况表
5.特殊人口综合医保情况。1-6月份，全县特困、低保及监测人口享受住院综合保障待遇4259人次，支付各项报销费用2860.16万元，综合保障比为86.14%。
1-6月份，全县特困、低保及监测人口享受慢性病门诊综合保障待遇30368人次，支付各项报销费用1616.34万元，综合保障比为90.61%。
1-6月份，全县特困、低保及监测人口享受普通门诊综合保障待遇8173人次，支付各项报销费用41.79万元，综合保障比为31.62%（详见表六）。
表六：2023年1-6月份全县特困、低保及监测人口综合医保费用情况表
单位：万元
|
类型 |
人次 |
医疗总费用 |
基本 医保 |
大病 保险 |
医疗 救助 |
倾斜救助 |
报销费用合计 |
综合保障比 |
人次 同比 |
报销费用同比 |
|
住院 |
4259 |
3320.55 |
1749.00 |
353.02 |
755.97 |
2.17 |
2860.16 |
86.14% |
38.73% |
38.24% |
|
慢病门诊 |
30368 |
1783.85 |
1085.66 |
146.01 |
382.27 |
2.40 |
1616.34 |
90.61% |
17.64% |
20.11% |
|
普通门诊 |
8173 |
108.71 |
41.79 |
0.00 |
0.00 |
0.00 |
41.79 |
38.44% |
90.42% |
129.34% |
|
总计 |
42800 |
5213.11 |
2876.45 |
499.03 |
1138.24 |
4.57 |
4518.29 |
86.67% |
29.01% |
31.62% |
二、医共体费用预算执行情况
6月份，全县城乡居民基本医保（不含意外伤害）支出2039.27万元，同比上升13.27%，超预算支出342.84万元，预算基金保障率为83.19%，县内基金支出占比为62.52%。
1-6月份，全县城乡居民基本医保（不含意外伤害）总支出11947万元（已剔除1-5月日常审核扣款423.72万元），同比上升23.37%，基金超支1768.43万元，预算基金保障率为85.2%，医共体包干基金县内支出占比为62.52%（详见表七）。
表七：2023年1-6月份医共体基本医保费用预算情况统计表
|
统计时段 |
医共体 |
支出金额 |
预算金额 |
结余金额 |
预算基金保障率 |
县内基金支出占比 |
|||
|
县内医疗 机构 |
县外医疗 机构 |
审核扣减金 额 |
合计 |
||||||
|
6月份 |
县医院医共体 |
7889833.16 |
4701445.23 |
0.00 |
12591278.39 |
10610804.17 |
-1980474.22 |
84.27% |
62.66% |
|
中医院医共体 |
4859533.64 |
2941862.72 |
0.00 |
7801396.36 |
6353467.42 |
-1447928.94 |
81.44% |
62.29% |
|
|
合计 |
12749366.80 |
7643307.95 |
0.00 |
20392674.75 |
16964271.58 |
-3428403.17 |
83.19% |
62.52% |
|
|
1-6月份 |
县医院医共体 |
48983263.92 |
29079093.94 |
2744164.95 |
75318192.91 |
63664825.00 |
-11653367.91 |
84.53% |
62.75% |
|
中医院医共体 |
28363577.78 |
17281212.63 |
1493016.99 |
44151773.42 |
38120804.50 |
-6030968.92 |
86.34% |
62.14% |
|
|
合 计 |
77346841.70 |
46360306.57 |
4237181.94 |
119469966.33 |
101785629.50 |
-17684336.83 |
85.20% |
62.52% |
|
三、县内医疗机构质量指标评价
1.出院人次情况。1-6月份，县内各医疗机构住院结算22283人次，其中：特殊人口住院3400人次，占总住院人次的15.26%。其中：县医院16.43%、中医院11.53%、保健院1.2%，达到或超过20%的乡镇卫生院有黑石渡镇卫生院（含精神科）49.16%、磨子潭镇中心卫生院32.31%、单龙寺镇卫生院31.58%、大化坪中心卫生29.5%、太平畈乡卫生院23.33%、下符桥镇卫生院24.1%。
2.次均费用情况。1-6月份，住院（不含生育定补）次均费用：县医院5442.52元(同比下降11.44%)、中医院4233.68元(同比下降16.95%)、保健院1500.01元(同比下降19.42%)；超过2000元的乡镇卫生院有黑石渡镇卫生院（含精神科）6641.64元、佛子岭镇卫生院2770.95元、诸佛庵镇中心卫生院2266.22%、漫水河镇中心卫生院2215.06元。
3.实际补偿比情况。1-6月份，县内医疗机构住院基本医保实际补偿比（不含生育定补、大病保险及医疗救助）69.72%，县级、乡镇医院平均实际补偿比分别为67.51%、77.69%。其中县医院68.02%，中医院69.7%、保健院52.19%；乡镇卫生院实际补偿比低于75%的有太平畈乡卫生院70.5%、与儿街镇中心卫生院72.63%、衡山镇卫生院72.66%、东西溪乡卫生院73.48%、诸佛庵镇中心卫生院73.99%、大化坪镇中心卫生院74.16%、漫水河镇中心卫生院74.19%、下符桥镇卫生院74.91%。
4.单病种住院执行情况。1-6月份，县内各医疗机构单病种结算6742人次，执行率39.28%，其中：县医院42.9%、中医院60.42%，但家庙镇卫生院87.5%、落儿岭镇卫生院27.03%、太平畈乡卫生院19.2%、单龙寺镇卫生院14.89%、佛子岭镇卫生院14.47%、磨子潭镇中心卫生院11.36%，其余医疗机构均低于10%。
5.日间病床试点情况。1-6月份，县内医疗机构日间病床结算1843人次，同比下降29.55%；实际补偿210.69万元，同比下降25.96%，综合保障比78.12%。其中，上土市镇卫生院未开展；但家庙镇卫生院（1）、大化坪镇中心卫生院（23）、东西溪乡卫生院（23）结算人次偏少。
6.“同病同保障”执行情况。1-6月份，“同病同保障”结算994人次，同比持平，其中乡镇卫生院结算288人次，乡镇结算占比28.97%（同比上升6.26个百分点）；实际补偿337.36万元，同比上升4.29%，综合保障比88.23%，同比上升17.52个百分点。（乡镇结算占比与综合保障比均有较大提升，得益于2022年6月份新政策调整：对结算病种患者最高自付进行限制，约束医院诊疗行为、激发其自主控费内生动力，助推分级诊疗落地实施。）
7.“两病”保障机制执行情况。1-6月份，县内各医疗机构共结算7489人次，同比上升5939人次；实际补偿35.46万元，同比上升27.94万元。其中，工作开展较好的乡镇医疗机构有佛子岭卫生院、衡山镇卫生院、诸佛庵镇中心卫生院、单龙寺镇卫生院、黑石渡镇卫生院、与儿街镇中心卫生院、漫水河镇中心卫生院；工作推动乏力，结算人次较少的有经济开发区卫生院（64）、太阳乡卫生院（77）、磨子潭镇中心卫生院（90）。
1-6月份，共有113家村室（社区卫生服务站）开展了“两病”门诊结算工作，共结算3034人次、19.76万元。仍有31家村室未开展，诸佛庵（33）、太阳（27）、上土市（36）、佛子岭（79）、漫水河（90）、单龙寺（90）、落儿岭（89）等7个乡镇村室“两病”工作推动较慢。
（各医疗机构具体情况详见表八）
四、相关要求
1.提高基金保障水平。6月份当月，医共体包干资金超支342.84万元；1-6月份，累计超支1768.43万元。两牵头医院要分乡镇、分医院多纬度分析基金运行情况，综合研判超支因素，重点控制牵头住院率与住院费用不合理支出，同步做好精神病、恶性肿瘤等重点病种县外住院回流工作；制定切实有效控费方案并落实到位，确保全年基金收支平衡。
2.优化基金分布结构。医共体牵头医院要贯彻落实分级诊疗制度，充分运用专家下沉等手段提升基层医疗机构医疗服务水平，提高基层住院率；提升县级医院医疗服务能力，降低县外（主要为省属三甲医院）基金支出占比。
3.强化意外伤害和大病保险管理。意外伤害、大病保险分别超序时进度11.79、6.03个百分点。承办商保公司应加强意外伤害核查与费用审核，做好重大疾病费用监测与䅲核工作。
2023年7月10日
表八：2023年1-6月份县内医疗机构质量指标情况表
|
医疗机构 |
出院总人次 |
特困低保监测人员 |
住院(不含生育) |
单病种住院 |
日间病床 |
同病同保障 |
门诊两病 |
|||||||||
|
人次 |
占比 |
人次 |
次均费用（元） |
实际补偿比 |
人次 |
执行率 |
人次 |
支付费用(万元) |
综合保障比 |
人次 |
支付费用(万元) |
综合保障比 |
人次 |
支付费用(万元) |
||
|
霍山县医院 |
9442 |
1551 |
16.43% |
9340 |
5442.52 |
68.02% |
3513 |
42.90% |
0 |
0.00 |
/ |
467 |
173.18 |
86.74% |
0 |
0.00 |
|
衡山镇卫生院 |
944 |
123 |
13.03% |
944 |
1890.25 |
72.66% |
0 |
0.00% |
180 |
22.12 |
77.06% |
30 |
10.22 |
95.31% |
550 |
1.66 |
|
诸佛庵镇中心卫生院 |
949 |
174 |
18.34% |
949 |
2266.22 |
73.99% |
22 |
3.05% |
139 |
15.72 |
78.37% |
22 |
7.14 |
94.66% |
524 |
1.70 |
|
黑石渡镇卫生院 |
417 |
205 |
49.16% |
417 |
6641.64 |
86.48% |
27 |
12.74% |
198 |
20.45 |
80.34% |
3 |
1.08 |
97.75% |
324 |
1.45 |
|
与儿街镇中心卫生院 |
1277 |
186 |
14.57% |
1277 |
1632.08 |
72.63% |
8 |
1.07% |
430 |
47.80 |
77.54% |
34 |
10.31 |
99.13% |
289 |
1.36 |
|
佛子岭镇卫生院 |
283 |
43 |
15.19% |
283 |
2770.95 |
85.40% |
11 |
14.47% |
59 |
6.93 |
78.94% |
134 |
44.51 |
94.12% |
882 |
2.94 |
|
落儿岭镇卫生院 |
166 |
24 |
14.46% |
166 |
1350.44 |
88.16% |
10 |
27.03% |
120 |
11.48 |
77.97% |
7 |
1.82 |
97.88% |
175 |
0.34 |
|
大化坪镇中心卫生院 |
139 |
41 |
29.50% |
139 |
1587.45 |
74.16% |
4 |
3.54% |
23 |
2.51 |
82.05% |
1 |
0.31 |
100.00% |
203 |
0.78 |
|
东西溪乡卫生院 |
114 |
19 |
16.67% |
114 |
1607.15 |
73.48% |
0 |
0.00% |
23 |
2.00 |
79.34% |
12 |
3.26 |
97.57% |
209 |
0.60 |
|
霍山县中医院 |
6339 |
731 |
11.53% |
6338 |
4233.68 |
69.70% |
3094 |
60.42% |
1 |
0.00 |
0.00% |
164 |
59.24 |
80.43% |
2 |
0.00 |
|
经济开发区卫生院 |
219 |
9 |
4.11% |
219 |
1763.54 |
76.47% |
0 |
0.00% |
206 |
27.77 |
75.63% |
1 |
0.23 |
100.00% |
64 |
0.30 |
|
单龙寺镇卫生院 |
114 |
36 |
31.58% |
114 |
1877.01 |
81.18% |
7 |
14.89% |
55 |
6.95 |
82.56% |
10 |
2.99 |
98.14% |
343 |
1.30 |
|
但家庙镇卫生院 |
23 |
3 |
13.04% |
23 |
1570.16 |
110.87% |
14 |
87.50% |
1 |
0.08 |
75.00% |
4 |
1.08 |
100.00% |
139 |
0.36 |
|
漫水河镇中心卫生院 |
267 |
49 |
18.35% |
267 |
2215.06 |
74.19% |
2 |
0.93% |
48 |
6.15 |
77.85% |
2 |
0.61 |
100.00% |
217 |
0.81 |
|
磨子潭镇中心卫生院 |
130 |
42 |
32.31% |
130 |
1389.00 |
79.80% |
5 |
11.36% |
73 |
7.46 |
82.01% |
2 |
0.46 |
100.00% |
90 |
0.38 |
|
上土市镇卫生院 |
0 |
0 |
/ |
0 |
/ |
/ |
0 |
/ |
0 |
0.00 |
/ |
0 |
0.00 |
/ |
121 |
0.59 |
|
太平畈乡卫生院 |
240 |
56 |
23.33% |
240 |
1759.23 |
70.50% |
24 |
19.20% |
67 |
8.08 |
76.48% |
0 |
0.00 |
#DIV/0! |
100 |
0.39 |
|
太阳乡卫生院 |
218 |
39 |
17.89% |
218 |
1490.03 |
80.15% |
1 |
1.25% |
113 |
11.64 |
78.85% |
18 |
4.84 |
99.35% |
77 |
0.15 |
|
下符桥镇卫生院 |
249 |
60 |
24.10% |
249 |
1727.67 |
74.91% |
0 |
0.00% |
107 |
13.54 |
80.15% |
8 |
2.26 |
97.20% |
146 |
0.59 |
|
霍山县妇幼保健院 |
753 |
9 |
1.20% |
582 |
1500.01 |
52.19% |
0 |
0.00% |
0 |
0.00 |
0.00% |
75 |
13.80 |
99.65% |
0 |
0.00 |
|
总计 |
22283 |
3400 |
15.26% |
22009 |
4149.47 |
69.72% |
6742 |
39.28% |
1843 |
210.69 |
78.12% |
994 |
337.36 |
88.23% |
4455 |
15.70 |
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