霍山县医疗保障局“十四五”工作规划

霍山县医疗保障局“十四五”工作规划

一、主要目标

到2025年底，基本实现“参保全覆盖、待遇保基本、基金可持续”的发展目标。坚持尽力而为、量力而行原则，在努力促进公平的同时筑牢医疗保障底线，增强对贫困群体和困难群众兜底医疗保障。坚持治理创新、提质增效，建立健全医保基金现代化监管体系，促进医保经办服务能力持续提高，推动实现医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平迈上新台阶。坚持系统集成、协同高效，更好发挥医保在“三医联动”改革中重要作用。

二、重点任务

1.严格执行医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。

（1）严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，规范医疗保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

（2）认真执行职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

（3）结合省、市政策规定，完善医疗救助经办流程，细化医疗救助政策，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度，做到有效衔接。

2.全面落实参保缴费政策，加强基金预算管理和风险预警。

（1）认真执行筹资相关政策，建立稳定可持续的筹资机制，实现“应保应保”。

（2）加强医疗保险基金预算管理，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

（3）加强对基金运行的动态监控和风险预警，建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；完善定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

3.持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医保服务。

（1）推进总额控制下的按病种付费、按人头付费、按床日付费、按项目付费等多元复合式医保支付方式改革，发挥医保支付激励约束作用。 

（2）严格执行医共体、互联网医疗等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，积极推进医共体医保基金管理相关工作。

（3）严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目、药械招标采购改革相关制度，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

4.完善医疗保障基金监管体系，提升基金监管能力。

（1）加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会第三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

（2）建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制。

（3）加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度，加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保行为。

5.加强医保服务标准化建设，提升医保服务能力和水平。

（1）推进医保公共服务标准化建设，规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

（2）严格按照上级主管部门要求，深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，实现长三角地区一市三省双向直接结算。

（3）加强医保人才队伍建设，建立健全医保经办服务体系。根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中“大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”精神，设立乡镇医疗保障所，编制1-2人，纳入县医保局统一管理，村级设立医疗保障专管员，建设一支与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算，保障各级医疗保障服务机构正常运行。