【新闻发布会】霍山县2024年基金监管集中宣传月活动发布会

2024年基金监管集中宣传月活动发布会

霍山县医疗保障局

2024年4月15日

发布单位：霍山县医疗保障局

发布主题：2024年医保基金监管集中宣传月活动发布会

发布时间：2024年4月15日

发布地点：霍山县医疗保障局401会议室

主 持 人： 余宏铸  县医疗保障局党组成员、副局长

发 布 人： 郑少东  县医疗保障基金监管事务中心主任

以下为发布会实录

各位来宾，媒体朋友们：

大家好！首先，我代表县医疗保障局，向长期以来关心、支持霍山县医疗保障工作的各位朋友表示衷心的感谢！对各位的到来表示热烈的欢迎！

今天新闻发布会的主要内容有四项：一是通报2023年医疗保障基金监管工作开展情况；二是介绍2024年医保基金监管集中宣传月活动的主要安排；三是公布2024年基金监管工作重点；四是回答媒体朋友们的提问。

下面依次进行！

一、2023年医疗保障基金监管工作开展情况

2023年，我局坚持“基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里”，全方位、多维度强化基金运行监管，从严打击违规使用医保基金和各类欺诈骗保行为，针对问题开展源头治理，切实维护医保基金安全。主要开展了七方面的工作：一是组织开展县内医疗机构医保基金使用情况自查自纠和复查审核工作。二是组织医疗保障基金监管集中宣传月活动。三是常态化开展两定机构日常检查和全覆盖检查。四是组织开展医保领域打击欺诈骗保专项整治、双通道药品使用、死亡患者报销排查、病案评审等专项检查稽核行动。五是协助市局完成两定机构飞行检查和定点药店的交叉互查工作。六是推动智能监管系统深度应用。七是聚焦发现问题构建长效机制，进一步规范医疗服务和患者就医行为。全年检查两定机构240余家次，行政立案查处5件，移交公安1件。

二、2024年医保基金监管集中宣传月活动的主要安排

（一）活动的主题：基金监管同参与，守好群众“救命钱”。

（二）活动的内容：一是宣传解读医保政策及医保基金监管法律、法规等；二是公布欺诈骗保举报投诉渠道和奖励办法；三是展示打击欺诈骗保工作成果，开展警示教育；四是曝光欺诈骗保和违法违规典型案例，推动基金监管共建共治；五是宣传其他医保相关政策。

（三）主要活动安排：一是举办现场宣传活动。于4月2日上午在县中医院门诊部广场举办2024年医保政策暨基金监管集中宣传月活动启动仪式和义诊服务活动等。二是做实线下线上宣传。在两定机构、医保基本机构和公共场所，以张贴宣传月活动海报、发放宣传折页、悬挂标语横幅、电子显示屏滚动播放等形式，宣传医保基金安全有关知识和法律法规及政策，并通过网站、朋友圈、抖音等新媒体平台广泛传播，营造共同维护基金安全的浓厚氛围。三是召开集体约谈会议。针对2023年度药房全覆盖检查中发现的问题，对相关定点药店开展专场约谈。联合县卫健委赴大化坪镇卫生院，开展医保政策现场宣传，召开村卫生室集体约谈会议。四是开展现专项检查活动。对辖区定点药店违规刷卡购买生活用品及执行医保政策情况开展专项检查，同步宣传普及医保政策法律法规宣传，持续保持医保基金监管高压态势。五是组织专场业务培训。对两定机构从业人员、医务工作者及医保经办机构工作人员、社会监督员等开展基金监管法律法规和相关政策培训，提高行业自律、诚实守法意识及社会监督能力。

三、2024年基金监管工作重点

制定《2024年霍山县医疗保障基金监管工作计划》，根据上级部门统一部署，着重做好以下几项工作：一是强化高压震慑，重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为；二是加大日常检查、交叉互查的频次和深度，做实定点医药机构违法违规问题自查自纠；三是推动智能监管系统深度应用，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线；四是完善长效监管机制，补齐技术、能力和管理等方面的工作短板，强化纪律建设，打造素质过硬的监管队伍；五是推进部门协同和上下联动，形成信息共享、联查联办的监管工作合力；六是聚焦医药领域腐败问题集中整治，开展源头治理，坚决堵住基金使用“跑、冒、滴、漏”的监管漏洞和政策漏洞，提升基金使用绩效。

下面，请开始提问。

问1：普通百姓在就医购药过程中，如何判断定点医药机构及其工作人员的存在违法违规行为？

答：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。涉及违法违规的，主要有以下几种情况：

1）分解住院、挂床住院；

2)是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

8)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9)虚构医药服务项目；

10)故意骗取医疗保障基金支出的其它行为。

问2：普通百姓在就医购药过程中，发现骗取医保基金等违法行为如何举报？是否有举报奖励？

答：可以到通过直接到我局、发邮件、打电话等渠道举报，邮箱地址：hsylbzj@163.com,举报电话为：3912129、5032653，也可通过有关渠道向上级医保部门反应。医保部门将对举报人信息进行严格的保密，对符合奖励条件的举报人，我们会依据《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的规定给予一次性资金奖励。具体标准为：

1)案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

2)案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

3)案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

4)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

5)最高奖励金额不超过20万元。

问3：参保人在使用医保基金时有哪些行为属于违法违规行为？违法违规的，需要承担哪些法律责任？

答：参保群众在使用医保基金时须注意不得有以下行为：

1）不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2）不得重复享受医疗保障待遇；

3）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4）不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

需要承担的法律责任：由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3至12个月。

对于个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

问4：针对冒名就医造成的基金损失风险，你们采取了哪些防范措施？

答：冒名就医主要是参保人将医保凭证借给他人使用，定点医药机构未严格核验身份造成的，必然会导致医保基金流失问题。针对这个问题，我们采取了以下几个措施：一是加大现场检查频次，强化对人证是否一致的现场核查；二是压实医疗机构责任，强化在诊疗各环节的身份验证；三是定期公示参保结算情况，强化社会监督，鼓励群众检举揭发；四是充分利用人脸识别技术，在两定配备467台医保刷脸设备，通过在挂号、就诊、检查、结算、取药等全场景、全流程刷脸认证方的式，推动实人实名就医购药，从源头杜绝冒名就医行为产生。

本次发布会到此结束。

再次感谢长期关心、支持我县医疗保障基金监管工作的新闻媒体朋友们和社会各界人士，也欢迎大家对我们的工作多提宝贵意见，谢谢大家!