【规范性文件发布后评估】《关于印发霍山县医疗保障综合改革试点方案的通知》

    为持续深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，积极发挥医保在医改中的基础性作用。我县出台了《霍山县医疗保障综合改革试点方案》，是落实全省医疗保障综合改革试点县的具体举措，更是持续推进解决“看病难、看病贵”问题的探索创新。试点方案7个方面举措有效落实并取得初步成效，具体如下：
    一是参保激励机制初步建立。县委、县政府建立了医保工作绩效考核机制，对工作靠前的乡镇和单位给予表彰；提高普通门诊年度报销限额，实行普通大额门诊报销、减免县内上下转诊住院患者起付线（此项举措已推广全市），以激发居民参保积极性，截至目前共计结算330余人次、提高患者待遇近30万元；《附件2》城乡居民医保参保缴费机制与国家、省精神高度契合，顺利完成2025年居民医保目标任务。
    二是基金预算管理更加科学。做实城乡居民医保基金医共体包干管理，城镇职工基本医保基金总额控制管用有效。2024年，职工医保统筹基金支出7301.75万元，占预算总额的95.2%，基金结余368.21万元，住院人次和基金支出同比分别下降5.62%和6.73%，基金使用效益进一步提升。南陵、长丰、宣城、灵璧、绩溪等兄弟县、市先后来我县考察调研。
    三是支付方式改革深入推进。全面做实DRG支付方式改革，持续推进按病种付费、“同病同保障”和“日间病床”结算，标准规范、管用高效的医保支付新机制基本建立。全县20家县、乡医疗机构实行DRG付费：医疗机构覆盖率为100%，病组（种）覆盖率61.74%，基金覆盖率66.5%；中医适宜技术优势病种按病种付费、职工护理依赖型疾病待遇保障试点延期1年，全年分别结算2405人次489.22万元、85人次53.27万元。全面推进慢特病精细化管理，有效降低重症发生率、提升基层就诊率，2024年慢特病住院率由上年同期54.46%下降至52.96%，县域内住院人次占比达71.12%。
    四是医药服务管理日趋规范。督促医共体总院进一步完善中心药房建设，推进县级医院及“双通道”定点药店电子处方系统应用，将全县141家村卫生室（医疗点）全部纳入医保定点并开通医保专网，实现医保服务“村村通”。“两病”门诊用药保障机制不断完善，2024年共计结算1.66万人次58.71万元。严格执行医疗服务价格动态调整机制，组织开展国家和省组织医药集中带量采购，2024年申报获批新增医疗服务价格7项，采购集采药品851个品规3860.51万元、高值耗材15.09万件1061.55万元，减轻群众负担近1300万元。
    五是分级诊疗制度有效落实。县医院、县中医院全面接入全市统一的智能转诊信息平台，拟定165个白名单病种，强化分类管理；加强参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理，强化部门协同，从严落实省、市异地就医差异化报销政策，利用政策“杠杆”引导患者理性就医；支持县域医共体与上级医疗机构开展技术合作，从健康促进基金中列支150万元用于补助外请专家手术费用。2024年，县内住院人次和基金支出占比为72.27%、57.74%（全市最高），省外住院人次和基金支出占比为6.51%、10.43%（全市最低）。
    六是基金监督管理常态长效。推进智能监管系统深度应用，20家县乡医疗机构和105家定点药店全部接入系统联网运行，2024年累计分析就诊信息55.96万人次，事前提醒预警4.79万人次。认真开展药品“追溯码”采集应用，防范倒卖药品、串换刷卡等违法违规行为，配合县纪检、卫健部门开展村级医疗卫生机构突出问题专项整治。全年办理行政处罚案件31件，追回医保基金94.17万元、罚款166.57万元，责令定点医药机构整改10家、暂停拨付6家、中止协议3家，有效维护医保基金安全。
    七是医保经办服务持续优化。建立健全四级基层医保管理服务网络，持续推进县级医保服务窗口标准化建设，16个乡镇设置医保服务“一站式”窗口，144个村（社区）设立医保接待窗口，各村民组落实1名医保网格员，“15分钟服务圈”初步形成。深入推进医保码“一码通”，为167家定点医药机构配备刷码刷脸设备525台，实现就诊、结算等6个场景全流程应用，同步推广诊间结算和移动支付。2024年刷码刷脸结算90.33万人次、占比82.9%，诊间结算4.55万人次、移动支付2.8万人次，各项指标居省、市前列，相关成效在中国网、安徽卫视公共频道等媒体报道。
    下一步，将持续落实落细各项改革任务，全力推进我县医疗保障事业健康可持续发展。