企业职工退休“一件事一次办”申请表

单位名称

（或申请人）

居民身份证号码（社会保障号码）

代办人

联系电话

服务事项名称

需要

办理

所需材料

必需

提供

依申请提供

职工正常退休

□

参保单位

办理职工

退休手续

的请示、

职工本人

社会保障卡

1.有职工人事档案的：《拟退休(退职) 人员申请表》、职工人事档案。

2.无职工人事档案的：《拟退休(退职) 人员申请表》。

职工提前退休(退职)

□

《拟退休(退职)人员申请表》、职工人事档案、提前退休公示材料、特殊工种提前退休申请书、

因病或非因工伤残完全丧失劳动能力鉴定书。

职工医疗保险在职转退休

□

无需材料

退休职工住房公积金提取

□

无需材料

承诺提交的所有材料真实、合法、有效。并承诺对因提交虚假材料引发的后果承担相应法律责任。如有重复领取待遇的，按有关政策、法规处理。

申请人/代办人： (签名)                                   年    月    日

姓   名

性  别

电  话

出生年月

参加工作

时  间

申请退休

时  间

单   位

首次参保

时  间

实际缴费

月  数

是否有断缴时间段，如有

填写断缴时间段及月数

工

作

简

历

起止年月

在何地何部门

任何职务、何工种

年    月—       年    月

年    月—       年    月

现居住地

所在社区

在您提交《拟退休(退职) 人员申请表》时，下列内容请一定逐条确认，对有下述事项并已办结的打“√”，无下述事项的打“×”，这有利于您尽快领取到养老金：

□1、请确认:您的实际缴费年限，并请工作人员查看缴费账户是否有欠费未处理情况(如欠费到账、欠费核销等)。

□2、请确认:是否存在外地缴纳养老保险未转移回霍山的情况；是否存在同一时间段重复缴费部分未清退情况。

□3、请确认:是否存在同一人（包括新老身份证号码）有两个及以上账户，且均有养老保险缴费年限情况，如有请工作人员合并账户，重复缴费部分清退。

□4、请确认:正在办理劳动仲裁补缴、退伍军人补缴费的，确认已经到账。

社会保障卡复印件粘贴处

申报单位

意见

           (盖章)

            年   月   日