霍山县2025年基本公共卫生服务项目实施方案

为全面提升我县基本公共卫生服务项目质量，持续推动项目规范实施，确保顺利完成年度目标任务，根据省、市工作要求，制定本方案。

一、项目实施内容

按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，2025年继续为辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）实施原12大类基本公共卫生服务，以及新划入的慢性阻塞性肺疾病患者健康服务，共13大类服务内容。

（一）居民健康档案管理

服务对象为辖区内常住居民，以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者为重点，建立规范化电子健康档案，新建电子健康档案数量不低于当年出生人口数，剔除电子健康档案数量不低于当年死亡人口数。促进居民电子健康档案实时动态更新，稳步提高电子健康档案使用率。

（二）健康教育

乡村两级医疗卫生机构主动向常住居民提供健康教育资料，每年提供印刷资料不少于12种，及时更新补充，保障使用；乡镇卫生院正常应诊时间播放影音资料，全年不少于6种；乡镇卫生院健康教育宣传栏不少于2个、村卫生室健康教育宣传栏不少于1个，每个宣传栏版面规格建议为1.2m×2.4m（不少于2平方米），中心位置距地面1.5－1.6米高，标注“健康教育宣传栏”及年度与期数，落款为制作时间或制作单位，图文并茂，字体大小合适，内容科学、准确、符合季节和群众实际健康需求，设置在机构入口等显眼处、人群密集处，与周围环境相协调，方便群众阅读，每2个月至少更新1次内容；乡镇卫生院和村卫生室定期组织居民，举办健康知识讲座，乡镇级每月至少举办1次、村级每两个月至少举办1次；乡镇卫生院利用各类卫生主题日开展健康咨询活动，每年开展不少于9次；乡镇卫生院、村卫生室在提供门诊医疗、上门访视等服务时，有针对性地开展个体化健康教育；健康教育工作资料须及时收集、整理、保存并录入系统。制定操作性强的年度工作计划；健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，利用公众号等新媒体全方位多渠道开展健康教育；做好年度健康教育工作的总结评价；加强与乡镇政府、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。

（三）预防接种

严格落实《中华人民共和国疫苗管理法》等法律法规和工作规范，巩固省级规范化预防接种门诊建设，提高预防接种信息化水平，做好疫苗生产、流通、使用全程可追溯，规范疫苗供给和冷链管理。将预防接种与儿童保健有机结合，做好入托入学查验接种证及日常查漏补种工作，加大流动人口预防接种力度。优化细化接种流程，做到“三查七对一验证”，有效处置疑似预防接种异常反应，确保预防接种安全。

（四）0~6岁儿童健康管理

新生儿家庭访视：规范完成辖区内常住孕产妇所生新生儿出院后1周内访视，由村妇干到新生儿家中进行，了解新生儿出生、预防接种、新生儿疾病筛查和听力筛查等情况，询问和观察新生儿一般情况并进行母乳喂养等相关指导。

0-3岁婴幼儿健康管理：满月后的健康检查服务应在县妇幼保健院、乡镇卫生院进行，时间分别在满月或42天、3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共9次（包含体格检查、生长发育、口腔保健、眼保健、心理行为发育评估、喂养指导等）。指导家长在新生儿满月（或42天）建立《0-6岁儿童保健手册》及电子健康档案。在婴幼儿6、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。

学龄前儿童健康管理：为4～6岁儿童每年提供一次健康检查服务，包含体格检查、生长发育、口腔保健、眼视力检查、心理行为发育评估、血常规（或血红蛋白）检测等。散居儿童的健康检查服务应在县妇幼保健院、乡镇卫生院进行，集居儿童健康检查服务可根据实际情况在医疗机构或幼托机构内进行。

（五）孕产妇健康管理

规范完成辖区内常住孕产妇系列保健服务工作，在孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，同时进行第1次产前检查；在孕16-20周、21-24周、28-36周、37-40周分别进行1次产前保健服务和随访；在产妇出院后1周内访视1次；落实流动孕产妇相关管理服务工作；建立和完善健康管理和高危妊娠管理档案。

（六）老年人健康管理

老年人健康管理项目继续实行“扩面”，将60-64岁人群纳入全民健康体检管理，遵循居民自愿参与的原则，每月合理安排体检开放日。各基层医疗卫生机构要根据辖区老年人数量和身体状况，制订年度计划，合理安排医务人员和工作时间，采取集中体检和上门服务等形式，有序做好老年人健康体检工作。按照规范要求，开展老年人生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查，体检结果及时向老年人反馈并提出健康指导和健康干预意见，切实发挥健康体检在疾病筛查和疾病三级预防中的作用，增强老年人健康保健意识。

（七）高血压患者、2型糖尿病患者健康管理

严格落实35岁以上居民首诊测量血压制度，对高血压高危人群每半年至少测量1次血压，对2型糖尿病高危人群每年至少监测1次空腹血糖。通过老年人健康体检、医疗机构门诊诊疗、家庭医生履约等途径，提高慢性疾病筛查和发现力度，并及时将其纳入慢性病规范管理，对纳入管理的高血压、2型糖尿病患者，每年进行1次较为全面的健康检查，每季度开展1次面对面的随访管理（高血压病人免费测血压、2型糖尿病患者免费测空腹血糖）。深入推进慢病医防融合，对血压、血糖控制不满意的患者按照管理规范要求增加随访次数和落实转诊治疗，做好乡村两级双向转诊，乡镇卫生院负责对控制不满意患者调整治疗方案和治疗指导、村卫生室负责随访管理和行为干预，根据病情分类建立和完善健康档案。

（八）严重精神障碍患者管理

按照“应管尽管”原则，将发现并登记在册的居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上纳入管理，做到发现一例、录入一例、管理一例，登记信息与国家严重精神障碍专报信息系统一致，全县登记在册的严重精神障碍患者健康规范管理率、规律服药率、面访率达到上级要求。对辖区严重精神障碍患者建立居民电子健康档案，完善居民健康档案资料（信息补充表等），每年提供至少4次随访及病情评估，进行分类干预。对病情稳定的患者，在征得监护人或患者本人同意后，每年进行1次健康检查（包括血常规、转氨酶、血糖、心电图等）；对病情不稳定患者按照规范要求增加随访次数，并录入国家严重精神障碍专报信息系统。各乡镇卫生院要加强与当地公安派出所沟通协调，共同做好严重精神障碍患者社会维稳工作。

（九）肺结核患者健康管理服务

按照国家有关法规和《肺结核患者健康管理服务规范》要求，对肺结核可疑症状者进行报告、转诊，报告的肺结核患者、疑似肺结核患者转诊到位率95%以上；开展重点人群（糖尿病、老年人、病原学阳性患者密切接触者等）和重点场所（学校、养老机构等）结核病疫情监测、处置和筛查，利用信息化管理平台和技术开展转诊、推荐和健康管理工作。基层医疗卫生机构接到确诊肺结核患者管理通知后，72小时内开展首次入户随访，安排患者督导服药事宜，强化期每10天随访1次，继续期每月随访1次，同时根据服药情况实施预约随访、转诊、督催复诊等分类干预，肺结核患者规范管理率、规则服药率均达到90%以上，对各种原因停止抗结核治疗的患者进行结案评估。

（十）中医药健康管理

对辖区内65岁及以上常住老年人每年至少提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导；在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，包括向儿童家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导及传授穴位按摩等保健方法；积极开展中医药“四进”（进农村、进社区、进学校、进企业）活动，对中医药文化、基本理念以及中医药养生保健知识进行健康宣教。每年接受中医药健康教育人次占比达50%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

认真开展传染病防治法、传染病报告管理知识培训，建立传染病管理组织和制度，提高医务人员传染病和突发公共卫生事件报告意识，规范开展重点传染病监测。法定报告传染病、突发公共卫生事件报告率和报告及时率均达到100%。协助上级疾控机构做好流行病学调查、疫情处置等工作。

（十二）卫生计生监督协管

基层医疗卫生机构应按照规范要求建立健全卫生监督协管工作制度，配备专（兼）职人员，做好辖区内食源性疾病、职业卫生、医疗卫生、公共场所、饮用水卫生、学校卫生、计划生育、非法行医和非法采供血情况的巡查、信息收集和报告、宣传等工作。

（十三）慢性阻塞性肺疾病患者健康管理

针对高危人群开展初筛，结合肺功能检查确诊，建立健康档案。对确诊患者每年至少提供4次随访（其中不少于2次面对面随访），了解患者症状、用药情况和是否有急性加重等情况，急性加重期及时转诊至上级医院。监测合并症，指导患者规范用药，监测药物不良反应，制定个体化肺康复计划。每年为慢阻肺病患者提供1次健康检查，可与随访结合，具备条件的基层医疗卫生机构可提供 1次肺功能检测。

二、工作目标

（一）居民健康档案管理

按照国家规范建立居民健康档案，居民电子健康档案建档率≥90%，动态使用率≥50%。

（二）健康教育

按国家规范要求向居民提供健康教育资料与播放影音资料，健康教育宣传栏更新期数、乡村两级咨询活动与讲座频次达到国家规范要求，在开展门诊医疗、上门访视等服务的同时有针对性地开展个体化健康教育。居民健康素养水平持续提高。

（三）预防接种

为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗，0—6岁儿童预防接种建证率达到100%，扩大儿童免疫规划疫苗接种率达到90%以上。幼儿园、小学接种证查验率达到100%，麻腮风疫苗接种率达到95%以上。

（四）0~6岁儿童健康管理

辖区新生儿访视率≥90%，3岁以下儿童系统管理率≥90%，0~6岁儿童健康管理率≥90%，0~6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90%，新生儿疾病筛查率≥98%，新生儿听力筛查率≥95%。加强高危儿、体弱儿规范管理，及时规范将体检信息录入信息系统。

（五）孕产妇健康管理

辖区孕产妇的早孕建册率、系统管理率和产后访视率均≥90%。高危孕产妇规范管理，正确评估，及时转诊并规范随访，并将检查情况录入信息系统。

（六）老年人健康管理

对辖区65岁及以上老年人进行健康管理，规范管理率≥65%（以上级下达任务数为准），并及时将体检信息录入电子档案。

（七）高血压患者、2型糖尿病患者健康管理

做好对高血压、2型糖尿病等慢性病患筛查和健康管理，高血压、2型糖尿病规范管理率≥65%（以上级下达任务数为准）。

（八）严重精神障碍患者管理

积极筛查严重精神障碍患者并进行登记管理，患者检出率≥4‰，对明确诊断的严重精神障碍患者规范管理率≥80%。

（九）肺结核患者健康管理服务

基层医疗卫生机构和县内非定点综合医疗机构做好辖区内及本单位的肺结核可疑症状者推荐、转诊，对辖区内的肺结核患者进行规范化健康管理，管理患者管理率≥90%。

（十）中医药健康管理

辖区内65岁及以上常住老年人和0-36个月儿童中医药健康管理率分别达到75%、85%以上，中医药健康管理服务记录表填写完整率达100%。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理

传染病疫情报告率和及时率达到100%，突发公共卫生事件相关信息报告率100%。传染病报告和处理记录、传染病报告卡、监测信息系统、技能培训、突发公共卫生事件报告和处置等设备资料完整齐全。

（十二）卫生计生监督协管

卫生监督协管本底建档率达到100%，每季度各专业巡查覆盖率及违法信息报告率达到100%。

（十三）慢阻肺病患者健康管理服务

做好慢性阻塞性肺疾病患者筛查和健康管理，全县患者管理服务数≥250人（以上级下达任务数为准），患者规范管理率≥80%。

三、工作要求

（一）强化组织领导。县卫健委是项目管理责任主体，负责制定实施方案，确定目标任务，修订完善绩效评价办法。县直卫生健康单位要充分发挥专业指导责任，协同项目实施单位加大力度开展项目宣传、培训，组织项目实施、强化日常监管与绩效评价。各项目实施单位要不断加强基本公共卫生服务团队建设，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等服务标准，坚持以服务真实性、规范性为核心，做细做实项目工作，进一步提升项目质量。

（二）规范资金使用。按照“倾斜基层、优化结构、突出重点、提高质量”的原则，各项目实施单位要进一步规范项目经费的使用和管理，提高补助资金使用效益，严禁挪用、截留、违规使用项目资金。公共卫生服务项目经费的预拨和清算要与日常抽查、季度督查等项目评价结果紧密挂钩，对村级承担的基本公共卫生服务，要在绩效评价后及时拨付补助经费，严禁无故克扣乡村医生补助资金。各乡镇卫生院要建立健全奖惩机制，坚决惩处虚假服务套取资金行为。

（三）强化宣传教育。各单位要结合家庭医生签约服务和日常诊疗工作，多渠道、多形式深入开展项目政策和主要服务内容的宣传，适时组织基本公共卫生服务15年相关活动，逐步提高人民群众对项目的知晓率和满意度，持续增强人民群众健康意识。基层医疗卫生机构要积极与所在地乡镇政府、村（居）委会等建立沟通协调工作机制，多种形式动员辖区居民了解、参与、支持项目实施，积极改变重医轻防思想，落实预防为主的工作方针。

附件：霍山县2025年基本公共卫生服务重点人群健康管理任务分解表

附件：

霍山县2025年基本公共卫生服务重点人群

健康管理任务分解表

备注：以上任务数参照2024年度省市绩效目标制定，实际任务将根据2025年度省市任务下达后另行通知。