霍山县医疗保障局

“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”

新闻发布会

发布人:赵东超

发布单位:霍山县医疗保障局

发布地点:霍山县人社大楼8楼会议室

发布时间:2020年4月29日

发布主题:打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全

以下为发布实录:

尊敬的来宾、各位媒体朋友们，大家下午好!

首先，我谨代表霍山县医疗保障局，感谢大家参加今天的“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”新闻发布会。同时，也借此机会向一直以来关心支持医疗保障工作的各位朋友、各界人士，表示衷心的感谢!

下面，就我县2019年打击欺诈骗保工作和2020年“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”工作，作如下发布并接受各位媒体朋友们的提问。

一、2019年度打击欺诈骗取医疗保障基金情况

2019年，县医保局按照国家、省、市医保局部署，从加大宣传力度、加强部门联动、畅通举报投诉通道、检查全覆盖等方面开展打击欺诈骗保工作，从严查处欺诈骗取医保基金行为。

截至2019年底，县医保局对163家定点医疗机构、86家定点零售药店进行了全面检查。对存在违规行为的36家定点医药机构进行处罚：约谈违规医药机构20家，追回罚没医保基金共计860.44万元，有效地遏制欺诈骗保行为的发生，有力的维护了医保基金安全和参保人的合法权益。

二、2020年打击欺诈骗保工作重点及举措

2020年，我们将认真贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和十九届中央纪委四次全会精神，积极落实中央、省、市医疗保障工作部署，始终坚定不移地把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，力争让有限的医保基金发挥最大效益，不断提高人民群众幸福感和获得感。

一是营造全社会关注医保基金安全浓厚氛围。4月9日，县医疗保障局在文庙广场举办了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式，现场组织发放《医保政策问答手册》等宣传材料，广泛宣传医保政策，现场答疑解惑，提高公众知晓率。4月12日，我局分别在县医院医共体集团和县中医院医共体集团召开“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月部署会，向医疗机构医保经办人员讲解医保政策，部署相关工作。我们通过进医保经办机构，进定点医药机构，进机关，进企业，进村（社区），向各定点医药机构发放一封《医保政策提醒函》，组织签署《维护医保基金安全承诺书》，进一步明确定点医疗机构及其工作人员涉及骗保行为“十不准”和定点零售药店及其工作人员涉及骗保行为“五不准”，郑重提醒各定点医药机构要严格遵守各项医保法律法规和政策规定。今天，我们在这里召开新闻发布会通报2019年度打击欺诈骗保成果，形成震慑力；借助各类媒体加强宣传，不断扩大舆论宣传效果；引导公众积极主动参与医保基金监管。

二是创新医保基金监管方式。我局将积极实施常态化“飞行检查”、智能化“在线监管”、专业化“第三方监管”、社会化“多方位监管”、信息化大数据分析，加强定点医疗机构诊疗行为监督；充分发挥协议管理约束作用，加强诚信体系建设，促进行业自律；鼓励医保基金社会监督员发挥作用，同时，进一步健全完善举报奖励机制，引导社会各界积极主动参与基金监管工作。坚持多措并举，多管齐下，保持打击欺诈骗保高压态势。

三是加大欺诈骗保专项治理力度。开展自查自纠和重点抽查相结合的专项治理工作，通过自查自纠，全力排查医疗机构内部制度不健全、违规行为时有发生等问题；重点治理查处违规收费、伪造医疗文书票据、超医保支付范围结算、挂床住院等不合理诊疗及其他违规违纪违法行为；规范贫困人口诊疗行为，引导贫困人口合理就医；建立完善紧密型县域医共体基金预决算管理、基金拨付审核审批等机制，不断提高基金使用效益。

医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。县医保局将持续保持基金监管高压态势，零容忍、出重拳，加强监督管理不松懈，努力营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好氛围，坚决管好人民群众的“救命钱”。

现在请大家提问！

记者：请问涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；2.为参保人员提供虚假发票；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；6.挂名住院；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出等行为。

记者：请问涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为主要有：1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等行为。

记者：涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：涉及参保人员的欺诈骗保主要行为有：1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的等。

记者：我们医疗保障经办机构工作人员涉及的欺诈骗保行为有哪些？

答：我们医疗保障经办机构工作人员涉及的欺诈骗保行为主要有：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续和违反规定支付医疗保障费用等行为。

记者：举报有哪些方式，是否有奖励?

答：举报人可实名举报，也可匿名举报。举报人可以直接向县医疗保障局进行举报，也可以向上一级医疗保障部门进行举报。霍山县医疗保障局举报电话为：0564-3912122，举报电子邮箱为：hsybjjh@126.com，举报信函地址为：霍山县医疗保障局稽核股（霍山县人力资源和社会保障局大楼四楼）。举报人可通过开通的一种举报途径举报，也可同时通过多种途径举报。

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

一、举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；二、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；三、举报人选择愿意得到举报奖励。

 奖励的标准为：

查实欺诈骗保金额5万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；

查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以及举报的欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额的，根据举报证据与违法事实查证结果，按下列情形分别给予奖励：

一是提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与查实的违法事实完全相符的，给予举报人500元奖励。

二是提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与查实的违法事实相符或基本相符的，给予举报人300元奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，奖励的最低标准为500元。

举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。

谢谢大家的提问！

最后，再次感谢长期关心、支持医保工作的新闻媒体朋友们和社会各界，也希望大家能一如既往地继续关心、关注我县的医疗保障工作。谢谢大家!