【其他文件】关于印发《霍山县城乡居民基本医保慢特病医保基金按人头付费包干试点工作实施方案》的通知

霍医保〔2023〕23号

各乡镇人民政府、县直各相关单位、县内医共体集团：

现将《霍山县城乡居民基本医保慢特病医保基金按人头付费包干试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                霍山县医疗保障局

                                                霍山县卫生健康委

                                                   霍山县财政局

                                                  2023年5月26日

霍山县城乡居民基本医保慢特病医保基金按人头付费包干

试点工作实施方案

为进一步推进我县城乡居民基本医保慢特病管理工作，深入贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）及《政府工作报告》（六政〔2023〕1号）关于“推进慢特病精细化管理，促进医防融合”的要求，提高医保基金使用效率，根据《六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（六政办秘〔2023〕37号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化县域医共体城乡居民医保基金包干方式改革，以改革创新为动力，积极引导基层医疗机构加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，促进医防融合。

二、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，通过试点，建立与完善门诊慢特病总额支付管理机制和激励约束机制，探索城乡居民常见慢特病预防、治疗、保障等精细化管理办法，充分发挥医保基金“杠杆”作用，激发基层医疗机构健康促进、防病治病内生动力，逐步实现慢特病发病率降低、基层就诊率提升， 慢特病患者住院率下降，群众健康水平和满意度明显提升，医保基金使用率提高。                                              

三、基本原则

（一）保障基本，建立机制。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗保障需求，建立健全“总额预付、结余留用、超支医共体内部合理分担”的激励机制，进一步发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制门诊慢特病医疗费用增长和促进基层医疗机构发展的作用。

    （二）医防融合，分级诊疗。结合紧密型县域医共体建设工作实际，科学测算，积极探索创新将慢特病医保基金包干付费与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。优化常见多发慢特病的基层诊疗和健康管理流程，以高血压、糖尿病等慢特病健康管理为切入点，做实家庭医生签约服务，提高重点人群管理实效。全面落实分级诊疗制度，建立基层医防融合服务模式，实现慢特病预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合发展,努力提高基层门诊就诊率、慢特病健康管理率与控制率，降低重特大疾病发生率。

四、试点病种及范围

（一）试点病种。省定70种门诊慢特病（见附件1）。

（二）试点单位。县内医共体集团。

（三）试点人群。县内参加基本医疗保险的城乡居民，患有70种门诊慢特病且审批通过人群。

五、主要措施

（一）夯实慢特病精细化管理。采取家庭医生签约服务、65岁以上老年人免费健康体检、入户走访、电话随访等多种形式,组织基层医务人员全面开展参保城乡居民慢特病筛查工作，摸清查明全县慢特病患者信息，健全全民健康档案并落实动态管理。

（二）强化分级分类健康管理。对健康人群，加强健康宣教、提高其疾病预防意识、倡导健康生活方式；对亚健康人群，积极主动干预，确保小病不发，大病迟发；对未达到慢特病认定标准的高血压、糖尿病患者，及时纳入“两病”门诊保障范围；对慢特病患者，分级分类建立健康档案，实行“一人一档”分类管理，并开展日常随访、监测，实行健康干预,做好健康管控,进一步提高患者诊疗行为依从率、降低慢特病急性发作率、重症发生率。

（三）落实有序分级诊疗管理。压实转诊责任，加强转诊管理，严格转诊制度，形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的有序分级诊疗模式，基本构建“布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

六、基金包干预算及支付办法

（一）包干预算。一个年度内参保城乡居民慢特病人员发生的除意外伤害、生育住院、普通门诊及两病门诊外所有医药费用基本医保基金支出金额，全部纳入包干（以结算时间为统计口径），年度内住院单次医药费用基本医保支出超过10万元（不含10万元）部分除外，实行“结余留用，超支医共体内部合理分担”。慢特病按人头付费包干基金实行医共体包干基金“大包干”下“小包干”，从医共体总额预算包干基金中切块列支。以乡镇参保城乡居民门诊慢特病人头数和人均包干标准，确定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）年度包干总额，负责一个年度包干区域内参保慢特病患者发生的除意外伤害、生育住院、普通门诊及“两病”门诊外所有医药费用基本医疗保险报销。医共体总额预算包干基金每月仍按照原有方式进行预拨，次年进行清算。

根据2020年、2021年、2022年三年度城乡居民慢特病患者基本医保基金支出平均费用（除意外伤害、生育住院、普通门诊及两病门诊），测算出2023年度慢特病患者人均包干基金定额标准（三年平均费用除以2022年底持慢特病证患者人数），包干基金额度以2023年初慢特病参保患者实际持证人数为包干人头基数，乘以人均包干基金定额标准（人均定额为3800元/人）包干给县内医共体集团，年度内新增慢特病患者在此包干预算之内不再增加预算额度。

（二）报销结算。试点城乡居民参保人群医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）考核清算。试点人群2023年1月1日至12月31日期间（以结算时间为统计口径）发生符合包干预算规定的医药费用基本医保统筹支出金额全部纳入清算范围。县医保、卫健、财政部门在次年3月底前组织对医共体慢特病包干工作进行考核，考核结果与质量保证金挂钩。县内医共体集团根据考核评价指标（附件3）对各成员单位进行年终考核并实施年终清算，并将结果报医保局备案。

1.包干基金结余。年度慢特病包干基金有结余的，县内医共体集团以考核实际得分为百分比分配结余基金，结余基金在县、乡、村医疗机构原则上按照3:6:1比例进行分配，剩余部分纳入县内医共体集团总额包干基金。

2.包干基金超支。年度慢特病包干基金超支的，超支部分由县、乡、村医疗机构按4:5:1比例进行分担。

七、保障措施

（一）加强组织领导。城乡居民基本医疗保险慢特病医保基金按人头包干试点工作是做好医防融合降低慢特病发病率的重要举措，是提高医保基金使用效率的重要抓手，是提升基层就诊率的有力保障，涉及医保、医疗、医药三医联动的改革。各单位要高度重视，切实加强组织领导，负责试点工作具体落实。

（二）明确工作职责。县医保局、卫健委、县内医共体集团等部门要各尽其责，组织实施。医保局要主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；卫健委负责做好慢特病精细化管理和公共卫生服务有效衔接，开展慢特病筛查，发挥部门合力，实现政策叠加效应；医共体牵头医院要严格执行门诊慢特病准入标准，加强院内和成员单位诊疗行为规范，指导科学合理用药，因病施治，严防慢特病患者门诊就诊过度开药，按分级诊疗的原则，引导慢特病患者有序就医,指导和监督乡村基层医务人员做好公共卫生和疾病防控工作,做实健康促进、慢特病防治和健康管理工作；各乡镇卫生院要做好慢特病精细化管理组织推动工作，落实家庭医生签约服务管理，实行包保责任制，做到签约服务应签尽签，应履尽履；基层医疗卫生机构要建立健康档案，实行“一人一档”分类管理，开展日常随访、监测、慢特病知识宣教、做好患者健康评估、干预、用药指导、防小病变大病、慢病变重病，引导群众能门诊的不住院，严防低标准住院，做实做细门诊统筹和两病门诊报销等工作，细化数据统计、监测分析，据实上报慢特病精细化管理各项数据；各医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。

（三）加强督查指导。县医保、卫健部门切实加强试点工作的跟踪问效，定期召开试点工作分析调度会，对后进单位进行通报约谈。县内医共体集团要加大督查指导力度，严格把控慢特病患者住院指征和住院率，监督中心药房切实保障乡村医疗机构慢特病药品的日常供应。

（四）加强舆论宣传。各单位要要创新宣传方式，采取形式多样的宣传方式加大对试点工作政策和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，有序就医，充分调动医务人员（特别是村医）积极性和主动性，争取慢病患者和社会各界的理解和支持，为试点工作营造良好的宣传氛围。

试点工作自2023年1月1日起实行，以后每年根据试点情况对包干基金等作适当调整。

原《霍山县城乡居民基本医疗保险常见门诊慢性病医保基金包干试点工作实施方案》（霍医保〔2022〕44号）不再执行。

附件：

1.实行慢特病按人头付费包干的70种慢特病病种

2.霍山县2023年城乡居民医保慢特病按人头付费包干统计表

3.霍山县城乡居民医保慢特病医保基金按人头付费包干试点工作考核评价指标

附件1：

实行慢特病按人头付费包干的70种

慢特病病种

高血压（高血压伴并发症）、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、晚期血吸虫病、自身免疫性肝病、慢性肾脏病、肾病综合征、糖尿病（糖尿病胰岛素治疗）、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退、脑卒中、癫痫、帕金森综合征、阿尔茨海默病（老年痴呆）、肝豆状核变性、重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化、青光眼、黄斑性眼病、银屑病、白癜风、重度特应性皮炎、精神障碍、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎（非1b型或1b型）、结核病、艾滋病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、脑瘫、血友病（血友病重型）、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、骨坏死、肺动脉高压、特发性肺纤维化、慢性肾衰竭（尿毒症期）、肢端肥大症、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、生长激素缺乏症、普拉德威利综合征、尼曼匹克病、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、器官移植术后、骨髓增生异常综合征（骨髓增生性疾病）、白血病、恶性肿瘤、心脏起搏器置入术后（抗排异治疗）、法布雷病、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。

附件2：

霍山县2023年城乡居民医保慢特病按人头付费包干统计表

单位：元

附件3：

霍山县城乡居民医保慢特病医保基金按人头付费包干试点工作考核评价指标