【廉政风险点】霍山县医疗保障局2023年（机关股室、二级机构）廉政风险点及防控措施一览表

序号

部门名称

主要职能

风险点

风险等级

防控措施

责任人员

分管领导

备注

1

医疗保障局

（办公室）

医疗保障服务中心

（综合股）

负责机关日常运转，承担安全、保密、宣传信息、信访、政务公开和对外合作交流等工作。负责机关和直属单位的党群工作。承担机关和直属单位的经费预决算、资产管理、内部审计、统计管理、人事管理、机构编制、教育培训和队伍建设等工作。承担机关规范性文件的合法性审查工作，承担行政应诉等工作。

在办公用品采购中，可能存在价格虚高、拿回扣等“吃、拿、卡、要”等风险。

中

1.严格执行办公用品采购制度；

2.大额物品采取政府采购方式；

3.多方询价。

杨发芳

叶  曼

于  红

在文电、档案资料管理中，可能存在重要文件、档案资料等泄密，文电管理混乱，造成泄密、遗失等风险。

中

1.严格执行《保密法》等法律法规；

2.调阅机密件须经局领导同意；

3.严格执行文书档案管理规定；

4.加强重要文件资料传阅记录。

叶  曼

于  红

在文件、印章管理使用中，可能存在印章使用混乱，造成工作失误或不良影响等风险。

低

印章实行专人统一管理，印章使用须经领导同意。

叶  曼

于  红

在人事管理、工资管理、行政管理中，可能存在利用职权徇私舞弊、谋取个人利益等风险。

中

严格执行人事、工资制度规定。

杨发芳

叶  曼

于  红

在网络安全方面可能存在风险意识不强，在信息宣传方面可能存在重大信息错报、漏报，网上回复不及时等风险。

中

1.强化网络安全教育，提高风险防范意识；

2.重大信息严格审核，及时上报；

3.定期查看相关网站，做到早发现、早防范、早应对。

杨发芳

杜如勇

叶  曼

于  红

2

医疗保障局

（稽核股）

医疗保障基金监管事务中心

（监管股）

建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围内的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。受理医疗保障领域的投诉举报，依法查处违法违规行为。采用大数据实时动态智能监控，开展常态化监管。

在监管医疗服务行为、规范医保经办业务工作中，可能存在执法不严、不客观公正，案件办理不遵守法定程序、适用法律不准确、自由裁量不合理；不遵守办案纪律，在查办案件中向当事人和有关人员泄露举报人信息，或泄漏案情，或为当事人开脱、说情，以求减轻行政处罚等风险。

高

1.加强思想政治和业务学习，不断提高思想觉悟和业务水平；

2.严格按制度办事、按程序办案，遵守法律、法规、规章和规范性文件的要求；

3.规范审理程序，严格执行行政处罚自由裁量基准制度；加强对执法办案人员、负责人、案审委员会及相关成员的法纪培训；

4.提高廉洁意识，严格要求，加强廉洁自律；

5.严格政务公开制度，落实信访投诉举报受理制度。

程锦堂

余宏铸

3

医疗保障服务中心

（财务股）

负责全县医疗（生育）保险、离休干部医药费资金收支会计账目处理、报表编报审核、基金运行分析、基金预决算编制；负责参保人员和全县县管离休干部医药费用零星报销支付；负责协议医药机构费用拨付、账务比对；负责全县医疗保险基金财务管理、基金运行监测预警分析。

在基本医疗保险、生育保险和离休干部待遇支付中，可能存在不按规程开展财务工作，或不按规定开展收支等风险。

中

1.加强相关文件学习，按照财政部门要求，规范支付行为；

2.加强财务印章、凭证管理；

3.强化内部监督。

朱  奎

彭章钧

舒启慧

叶仁玉

赵东超

杨先应

在单位经费支付和公务接待中，可能存在管理混乱等风险。

低

1.加强相关文件学习，严格按照财政部门要求，规范支付和公务接待行为；

2.报销严格执行经办、证明和领导签批制度。

朱  奎

叶  曼

于  红

4

医疗保障服务中心

（定点医药机构管理股）

负责两定医药机构、医保医师协议签订和管理、履约情况日常检查、考核工作；定期开展医保费用专项审查；运用医保智能监控系统开展医保数据分析，对异常数据跟进核查，实施现场稽核；协助县医疗保障基金监管事务中心查办举报投诉、涉及医疗保险基金安全的案件。

在定点医药机构准入与管理中，可能存在利用职务之便，徇私舞弊，违反相关规定将不符合条件的医药机构纳入定点等风险。

高

1.对医药机构严格按照《六安市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》规定的程序纳入定点；

2.严格按照服务协议进行监督管理。

李道远

赵东超

杨先应

5

医疗保障服务中心

（参保登记股）

负责办理基本医疗保险参保登记；负责办理参保单位和参保人员的医疗保险关系建立、中断、终止、恢复、转移、接续，医疗保险信息变更、医疗保险缴费基数核定；负责职工医保个人账户管理；负责参保数据统计及相关部门间业务衔接和数据交换工作。

在基本医保信息维护方面，可能存在利用职务之便、徇私舞弊，或不按规定变更参保信息等风险。

高

1.严格实行双人双岗等内控管理，确保既高度协同、又相互监督；
2.规范档案管理，关键信息变更，留存电子档、扫描件等必要的佐证资料，确保有据可查。

汪  洋

闫庆春

鲍  方

孙庆玲

杨先应

6

医疗保障服务中心

（待遇保障股）

负责基本医疗保险待遇审核、医疗费用结算管理；负责药品、医用耗材联合采购的事务性、技术性、辅助性工作，指导全县医疗机构药品、医用耗材、医用设备集中采购工作；承担重点监控品种的动态监测及超常预警分析等工作。

在医疗保险（职工、居民、生育）业务审核中，可能存在未按规定审核定点医药机构结算材料，或利用职务之便、徇私舞弊，对医药机构违规行为不进行审核扣款等风险。

高

1.按程序、时限、规定审核，责任到人；

2.实行初审、复核“双人审核”制度，最终经领导审批后方给予支付医保基金。

吴敏敏

李  璠

叶  慧

赵东超

杨先应

7

医疗保障服务中心

（异地就医管理股）

负责全县参保人员异地就医转诊备案、费用审核、结算清算等工作，规范异地就医管理。

在医疗保险（职工、居民、生育）异地就医服务过程中，可能存在未按规定核实参保患者身份属性，或利用职务之便、徇私舞弊，或将不属于基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录内费用给予报销等风险。

高

1.按程序、时限、规定审核，责任到人；

2.实行初审、复核“双人审核”制度，最终经领导审批后方给予兑付报销款。

王天天

赵东超

杨先应

8

医疗保障基金监管事务中心

（信息股）

负责医疗保障标准化和信息系统建设项目落地实施；负责局机关及所属单位业务专网的运行维护和信息安全；负责医保信息系统用户权限分配与监管；负责辖区定点医药机构及有关单位医保专网接入、接口开发等指导工作；组织开展信息系统应用、信息技术和信息安全等有关业务培训；协助业务科室做好业务需求归集工作。

在医保业务专网的运行维护和信息安全管理、用户权限分配与监管中，可能存在网络安全意识不强，造成信息泄漏、管理混乱等风险。

中

1.加强业务经办人员的信息安全教育，切实增强法治观念；
2.强化信息系统登录账号的申请、分配和授权管理，系统登录及操作行为实行全过程记录、全流程追溯。

张  慧

余宏铸