2022年霍山县医疗保障基金监管工作计划

为认真贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》（省政府令第 305 号）、《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》（六政办〔2022〕3号）等相关法规及文件精神，坚决扛起医保基金监管主体责任，切实加强医保基金监管（指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金），有效维护参保群众医保合法权益和医保基金安全，结合我县实际，特制定本计划。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯 彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批   示精神，贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将维护医保基金安全作为重要政治任务，持续组织开展打击欺诈骗保，深入开展医保违法违规专项治理，推进医保基金监管制度化、常态化、法治化，切实维护医保基金安全，管好参保群众的“看病钱”“救命钱”，不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感，不断推进医疗保障事业高质量发展，以优异成绩向党的二十大献礼!

二、监督检查重点内容

坚持宣传引导与教育培训相结合、行政监管与协议监管 相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传 统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相 结合，在常态化开展医保基金监管同时，重点开展打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题。

(一) 医保经办机构(含基本医保、意外伤害和大病保险商保承办机构)

1、内审制度不健全、基金稽核不全面，协议履约检查指导不到位;

2、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、 违规拖欠定点医药机构费用，内部人员"监守自盗"、内外勾结等违法违规违纪行为。

(二) 定点医疗机构

1、医保管理落实情况。

①未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机 构或者人员负责医保基金使用管理工作;

②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资 料;

③未按照规定通过医保信息系统传送医保基金使用有关数据;

④未按照规定向医保行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息;

⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

⑥除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近 亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服 务;

⑦拒绝医保等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

2、一般违法违规问题。

①分解住院、挂床住院;

②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量 开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

③重复收费、超标准收费、分解项目收费;     ④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖倒 卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利;

⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医 疗保障基金结算;

⑦导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

3、欺诈骗保问题。

①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假 证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料;

③虚构医药服务项目;

④其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(三) 定点零售药店

①是否存在以购药为名空刷医保卡伪造销售记录套取 个人医保账户资金;

②是否存在为参保人员提供虚假购药票据;

③是否存在刷卡销售生活日用品及其他商品;

④是否存在药品"进、销、存"台账不相符;      

⑤是否存在滞留参保人员社会保障卡;

⑥是否存在串换药品违规结算支付;

⑦是否按照要求实行分区管理；

⑧其他违法违规行为。

三、重点工作任务安排

( 一) 贯彻落实《条例》，推进依法监督管理。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院第735号令)、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》(省政府第305号令)等法律法规，集中宣传、加强培训，不断强化定点医药机构从业人员和参保群众法治意识，自觉维护医保基金安全。

1、开展集中宣传。4月份在全县范围内组织开展《条例》《办法》等法律法规和相关政策文件集中宣传月活动，采取线上线下多种方式相结 合的开展法治宣传。

2、开展全员培训。分类组织开展医保部门行政执法、 经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作，通过政策解读、以案说法等方式开展，提高培训质效。

(二) 突出工作重点，夯实依法监管责任。

1、全覆盖现场检查。组织对全县范围内定点医药机构 开展全覆盖现场检查，检查重点为: 2021年各级各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、超标准收费、低标准住院等问题。全覆盖检 查时间为：2022年2月份到2022年12月份;检查方式为：日常检查、专项检查、随机检查、交叉检查等;检查方法为:医保信息系统数据筛查、现场检查、抽取病历评审复核、走访调查、电话回访等。

2、重点专项检查。重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，对投诉举报的案件必查，对医保信息数据异常的必查。通过医保信息系统数据筛查及日常审核监控发现医保信息数据异常的，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、收治病种集中、结算报销额度相接近的等必查。

3、配合开展飞行检查及交叉互查。根据省市局部署要求，积极配合开展飞行检查、县区交叉互查。

(三) 坚持多措并举，拓展基金监管方式。

1、强化社会监督。一是广泛发动社会监督。严格落实医保基金社会监督员制度，充分调动社会力量参与监督的积极性，发挥社会监督员在基金监管中的作用，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。根据工作需要主动邀请社会监督员参与检查、暗访等工作规范举报线索办理。二是畅通欺诈骗保举报投诉渠道、完善举报线索办理流程，加强对举报线索的查办和督办，健全举报奖励机制、落实奖励措施、简化奖励程序。落实举报奖励制度，畅通举报渠道，鼓励社会公众积极举报欺诈 骗取医保基金行为，提供相关线索。三是及时曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切。

2、强化经办机构内控。严格落实医保业务经办规程，健全医保经办机构内控制度，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。落实重要岗位、重要环节风险防控措施。

3、强化基金安全评估。实行医保基金运行分析评估，加强医保基金运行监测、监控和预警，发现基金运行异常情 况，及时组织人员核查、干预。

4、引入第三方力量参与。根据医保基金监管工作需要，适时引入商业保险机构、临床专家、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。

四、工作要求

(一)提高政治站位，加强组织领导。医保基金是参保群 众的“救命钱”“保命钱”，加强医保基金监管责任重大，县医疗保障局将维护医保基金安全作为医保重要政治任务，切实强化政治意识，提高政治站位，坚决落实医保基金监管主体责任，切实加强组织领导，统筹推进监管工作。

(二)注重舆论宣传，强化协调配合。各定点医药机构要按照县医疗保障局集中宣传月活动部署要求，认真组织医疗保障基金监管相关法律法规及医保政策的学习宣传和培训，增强法治意识。县医疗保障局将切实加强与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察等部门沟通协调，加强信息互通共享， 及时将有关违规违纪违法问题和线索移送至相关职能部门，建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

(三)严明纪律规矩，依法依规处理。监督检查过程中，严格遵守法律法规，严格遵守廉政纪律规定，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，推动监管工作信息公开透明。监督检查发现的医保违法违规问题，一律依规依纪依法处理，造成医保基金重大损失或恶劣社会影响的，在一 定范围内予以通报。

附件: 霍山县2022年医保基金监管工作重点任务清单

附件     

霍山县2022年医保基金监管工作重点任务清单

抄：市医疗保障局，县人民政府，县内各定点医药机构