【年度专项工作计划】2023年霍山县医疗保障基金监管工作计划

2023年霍山县医疗保障基金监管工作计划

2023年医保基金监管工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻学习领悟党的二十大精神，贯彻落实省市医保局和县委、县政府工作部署，加大监督检查频次和力度，推进医保基金监管工作常态化、智能化、规范化，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，构建安全、稳定、高效的医保基金运行体系，有效提升人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

一、加强队伍建设，全面推进法治监管

组建专业化检查员队伍。加强对检查人员的培训力度和频次，把《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚程序暂行规定》等列入年度培训主要内容，同时开展监督检查实战培训，全面提升医保监管执法能力。推进法治政府建设。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，案件审理制度，行刑衔接制度，促进严格规范、公正文明执法，切实维护人民群众合法权益。

二、强化政策宣传，发挥社会监督作用

组织开展医保基金监管集中宣传月活动。采取培训会、“医保大讲堂”、发放宣传单等形式，围绕参保缴费、待遇享受、经办服务等政策法规，创新宣传方式、拓宽宣传渠道，系统开展宣传，提升定点医药机构业务经办能力和社会公众对医保政策的知晓率。深入定点医药机构，持续宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用行为。提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。充分发挥社会公众、医保专员和社会监督员的监督作用，公布举报电话、畅通投诉举报渠道，积极受理、调查、处理各类欺诈骗保案件，兑现奖励举报资金。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，加大典型案例曝光力度，提高曝光案例质量，对做出行政处罚的案件要坚决曝光，用好正反两方面典型，强化警示震慑效果。

三、坚持问题导向，全面开展监督检查

聚焦医疗机构虚构服务、过度检查、重复收费等突出问题开展大排查、大起底、大整治，规范医疗机构诊疗行为，努力守护好百姓“看病钱”“救命钱”，促进医保基金运行体系安全、稳定、高效。

（一）开展定点医药机构全覆盖检查。

   重点检查定点医药机构重复收费、套高收费、串换项目、分解住院、分解收费、虚构服务、不合理用药、违规刷卡套现等违法违规行为，涉嫌犯罪的，移交司法机关查处。

（二）开展“双随机”检查。

联合县市场监督管理局、卫健委开展“双随机”检查。对照检查项目和标准认真开展检查，确保监督检查问题发现率不低于30%，并按要求将检查结果及时上传至安徽省事中事后综合监管平台公示。

（三）开展专项病历抽查。

每季度针对低保、五保等特殊人员就医情况，进行大数据筛查，发现可疑数据的，直接调取病历进行审查，看有无低指征住院、过度检查、过度治疗、不合理用药等套取医保基金的违法违规行为，审查确认存在违法事实的，依法处理。针对各医疗机构近年来发生的各类医疗事故病历开展专项审查，审查事故责任划分、事故发生后的报销数据，涉及套取医保基金的，一律从严处理。

（四）开展职工医保门诊共济专项检查

对两定机构门诊共济费用发生情况进行监测，适时比对分析，结合智能监管系统发现的可疑数据进行现场核查，从严查处冒名就医、串换项目、违规套现等违法违规行为。

（五）开展中医适宜技术按病种付费和护理依赖型保险专项检查。

 对霍山县医院、霍山县中医院承担两项试点保障政策进行重点监控，从严查处入院指征把关不严、串换诊断及诊疗项目、虚增及分解诊疗费用等违法违规行为。

（六）开展“双通道”药品专项检查。

对签订有“双通道”药品医保服务的定点零售药店每半年开展一次全面检查，重点检查“双通道”药品采购渠道是否合法，备案医师处方是否符合要求，特殊药品使用申请表是否经医院医保办审签，是否存在超范围支付医保基金等违规违法行为。

（七）开展高值药品耗材专项检查。

针对开展心血管外科手术、骨科手术、血液透析、肿瘤放化疗业务的医疗机构，开展高值药品耗材专项检查，主要比对高值药品耗材的进销存台账和信息系统，看是否存在数据异常、弄虚作假、收受回扣、虚构收费等违法违规行为，必要时开展延伸检查。

（八）开展突击检查行动。

每季度开展集中突击检查，重点检查一级以上医疗机构是否存在虚假住院、挂床住院、分解住院、低指征住院、未参保人员冒名就医住院购药等违法违规行为。

（九）联合保险公司开展意外伤害住院专项核查。

与保险公司积极联动，不定期开展意外伤害住院调查核查，发现有第三方责任仍恶意骗取医保基金支出的，一律立案查处，达到刑事立案标准的，一律移交公安机关。

（十）开展冒用死亡人口参保信息骗取医保基金行为专项检查。

积极与医疗机构、公安、民政部门对接，及时掌握在定点医疗机构死亡的参保人员信息，主动排查冒用死亡人口参保信息骗取医保基金行为，并依法予以查处。

（十一）配合省市局开展飞行检查。

积极配合省市医保局开展年度飞行检查工作，做好飞行检查后的违法违规行为的数据分析、申诉处理、查处工作。

（十二）严格依法依规办理案件。

全年行政处罚案件数不少于5件。严格执行《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》，规范案件调查、处理程序，依据《霍山县医疗保障局行政协议处理和行政处罚案件审理制度》规定审理案件，确保所办案件事实清楚、证据确凿充分，适用法律准确，自由裁量合理，不发生行政复议或诉讼案件。

四、创新监管方式，提升监管效能

推进医保智能监管系统深度应用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升监管精准化、智能化水平。推进DRG等支付方式改革下的智能监控，加强对重点病组的日常监管。提升医保业务大数据的挖掘、应用、分析和各类欺诈骗保行为的精准发现及打击能力，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。

加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医师等主体，完善监督检查问题反馈和争议调解机制及医保监管信用评价指标体系。建立健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用。

引入商业保险等第三方机构及专业人员参与监管，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析等，提高基金监管专业化水平。

切实发挥维护医保基金安全领导小组的作用，深化与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强数据信息共享，强化案情通报，探索联合执法。针对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法、纪检监察等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

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