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【负责人解读】霍山县医疗保障局党组成员赵东超解读2023年医保基金监管相关政策

浏览次数: 发表时间:2023-04-03 09:36 信息来源:霍山县医疗保障局  字体:[  ]

2023年霍山县医保基金监管集中宣传月新闻发布会

 


发布人:赵东超

发布单位:霍山县医疗保障局

发布主题:霍山先2023年医保基金监管集中宣传月活动

发布地点:霍山县医疗保障局401会议室

发布事件:2023年4月3日

以下为发布实录:

 

各位媒体朋友:

大家上午好,很高兴和大家见面。首先,我谨代表医疗保障局,向长期以来关心和支持我医疗保障事业的各位媒体朋友表示感谢,对大家参加今天的新闻发布会表示欢迎!

今天新闻发布会的主要内容有三项一是介绍2023年医保基金监管集中宣传月活动工作安排简要通报2022年全县医保基金监管工作成效和2023年我县基金监管重点工作。三是请媒体朋友们提问。

下面依次进行!

一、2023年医保基金监管集中宣传月活动工作安排

2023年基金监管集中宣传月活动主题为“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”。主要活动安排如下:

一是举办现场宣传活动。4月4日,也就是明天上午,由我局牵头,联合县医院、县中医院、平安医药及四方百信大药房连锁有限公司在文庙广场开展一次现场宣传活动,公布打击欺诈骗保举报投诉渠道、方式,宣传待遇保障、招采价格、医药服务等相关政策,接受群众现场咨询,受理有关投诉举报。

二是组织专场业务培训。对医保专员、定点零售药店和村卫生室从业人员开展基金监管法律法规和相关政策培训。重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》等有关医保监管法律法规和政策,提高行业自律和诚实守法意识。

三是汇编欺诈骗保典型案例。汇编并发布近年查处的定点医药机构、医保经办机构、参保人等各类医保基金使用主体欺诈骗保典型案例,强化各医保基金使用主体遵纪守法意识,形成震慑效应。

四是召开基金安全会议。召开全县维护医保基金安全领导小组会议、医保基金社会监督员会议,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动,鼓励和支持社会各界共同参与医疗保障基金监督和宣传工作。

五是开展突击检查行动。重点查处医疗机构是否存在身份核实不严导致冒名就医行为发生,是否存在挂床住院、低指征住院、体检式住院、过度检查等违法违规行为。重点查处定点零售药店是否存在诱导消费、刷卡套现等违法违规行为,持续保持医保基金监管高压态势。

六是做实线下线上宣传。在定点医疗机构和零售药店一些和公共场所,以张贴宣传月活动海报、发放宣传折页、悬挂标语横幅、电子显示屏滚动播放等形式,并通过网站、朋友圈、抖音等新媒体平台广泛宣传有关法律法规和政策。

七是印发审核监管提示。根据日常审核监管发现的风险和问题,印发监管提示函,督促定点医药机构加强内部管理、规范诊疗服务行为、强化医保政策宣传,防微杜渐,全面提高依法依规使用医保基金意识,把守好人民“看病钱”落到实处。  

二、2022年全县医保基金监管工作成效和2023年我县基金监管重点工作。

2022年,我们积极向县委争取,组建县医疗保障基金监管事务中心,主要负责医保基金监管和执法工作。全年聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为,组织开展县内医疗机构医保基金使用情况自查自纠和复查审核工作。重点检查挂床住院、过度检查、过度诊疗、不合理收费等突出问题,检查定点医疗机构40余家次,追回违规费用290余万元,并对定点医疗机构开展了警示约谈;检查定点零售药店160余家次,限期整改11家,行政立案3起,追回医保基金4.05万元,并处罚款3.82万元。

2023,我局制定了医疗保障基金监管年度工作计划,对监管队伍、制度建设、执法办案等提出了具体要求,将充分发挥维护医保基金安全领导小组领导和综合协调作用,加强与纪委监委、公安、卫健、市监等部门的协同协作,开展定点医药机构全覆盖检查、“双随机”检查、专项病历抽查、职工医保门诊共济及中医适宜技术按病种付费和护理依赖型保险专项检查等多项执法检查,严厉打击欺诈骗保等违法违规行为,构建安全、稳定、高效的医保基金运行体系,有效提升人民群众医疗保障获得感、安全感、幸福感。

最后,请媒体朋友们提问!

记者:医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,欺诈骗取医保基金的行为严重侵害了人民群众利益、权益,那么请问,都有哪些骗取医保基金的行为涉嫌构成违法犯罪?

答:医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中,发现公民、法人和其他组织骗取医保基金行为,涉嫌构成犯罪的,依法由公安机关办理。具体分参保个人违法情形和定点医药机构违法情形。

参保个人主要违法情形:第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的,1将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。2、重复享受医疗保障待遇。3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者其他非法利益,造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的,或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的。

定点医药机构主要违法情形:第一种是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,虚构医药服务项目。第二种是以骗取医疗保障基金为目的,分解住院、挂床住院,违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要医药服务,重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品耗材,接受返还现金、实物或其他非法利益,将超范围医药费用纳入医保基金结算,盗刷医保凭证非法获利。

记者:普通百姓在就医过程中,发现骗取医保基金等违法行为如何举报?是否有举报奖励?

答:可以拨打国家医疗保障局的举报电话010-89061396、010-89061397,安徽省医疗保障局的举报电话0551- 69021100,六安市医疗保障局的举报电话0564-3300202和霍山县医疗保障局的举报电话0564-3912208。各级医疗保障部门都会对举报人信息进行保密。

奖励举报人应当同时符合下列条件

(一)有明确的被举报对象和具体违法违规线索,并提供了有效证据;       

(二)举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

(三)举报事项经查证属实,被举报行为已造成医疗保障基金损失;

(四)举报人愿意得到举报奖励,并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等;

   (五)其他依法依规应予奖励的必备条件。

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额(以下称案值)的一定比例,分段给予一次性资金奖励。除举报事项外,查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励具体标准为:

(一)案值金额在10万元以下(含10万元)的,按照案值金额的3%给予奖励,最低不少于200元;

(二)案值金额在10万元以上50万元以下(含50万元)的部分,按超过10万元部分的2%增加奖励金额;

(三)案值金额在50万元以上的,按超过50万元部分的1%增加奖励金额;

(四)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,在举报奖励金额基础上增加20%

(五)最高奖励金额不超过20万元。

举例:如某举报人举报线索经查属实,涉及违法违规使用医保基金100万元,按规定可获得举报奖励资金为:10万*3%+40万*2%+50万*1%=1.6万元。

举报人匿名举报但有领取奖励意愿的,在医保部门通知领取奖励后,及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料,可以兑现奖励。

举报时有下列情形之一的,不予奖励:

(一)举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员;

(二)违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实,或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为;

(三)医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前,举报人主动撤回举报;

(四)举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系;

(五)举报前,相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序;

(六)其他依法依规不予奖励的情形。

记者:据了解,去年我县公开选聘了10名医疗保障社会监督员,请问他们的工作职责有是什么?

答:谢谢您对医疗保障社会监督员的关注。为进一步强化我县医疗保障基金监管工作,规范参保人员就医和定点医药机构医保服务行为,营造社会各界参与医疗保障基金使用监督管理的良好氛围,确保医疗保障基金安全运行,去年我县公开选聘了10名医疗保障社会监督员。他们发工作职责主要有以下几个方面:

一是宣传医疗保障相关法律法规、政策文件,参与医疗保障制度运行情况的调查研究;

二是广泛听取、了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的相关意见建议;

三是对医疗保障部门及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等情况进行监督;

四是对定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金,以及参保人员享受医疗保障待遇等进行社会监督;

五是积极配合医疗保障部门开展明查暗访;

六是积极参与医疗保障部门组织的其他社会监督。

本次发布会到此结束。

再次感谢长期关心、支持我县医保工作的新闻媒体朋友们和社会各界人士,也欢迎大家对我们的工作多提宝贵意见,谢谢大家!

政策咨询

如果您对该政策文件有疑问,可以拨打标题上方的电话咨询相关部门。

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