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霍山县医疗保障局行政处罚分目录(2023年版)

浏览次数：  发表时间：2024-04-03 11:06  信息来源：霍山县医疗保障局    字体：[大 中 小]

序号 事项
类型		 事项名称 实施依据 责任事项 追责情形 备注
1 行政处罚 对个人、定点医疗机构、定点零售药店及医保经办机构违法违规使用医保基金的处罚 1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
3.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。
4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条：医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
5.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
6.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
7.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
  1.立案阶段:对发现或者接受违法行为投诉或举报，依法作出立案、受理或不予受理决定(不予受理应告知理由）。
2.调查阶段:对投诉举报内容进行调查、取证、核实。
3.审查阶段:对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律使用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。
4.告知阶段:在行政处罚决定前，应当书面告知当事人违法事实理由、依据及其享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
5.决定阶段:依法对违法情况作出行政处罚决定。
6.送达阶段:按规定的送达时限和送达方式将行政处罚决定送达当事人。
7.执行阶段:监督当事人在处罚决定规定的时限内，履行生效的行政处罚决定书。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，可依法采取申请人民法院强制执行等措施。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。 		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对不符合条件的实施行政强制措施的；
2.对应当由医保行政部门实施强制措施的，未组织强制措施的；
3.因违法实施行政强制措施，给行政相对人造成损失的；
4.违反法定程序实施行政强制的；
5.使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；
6.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；
7.在实施强制措施工作中玩忽职守、滥用职权的；
8.利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，
9.利用行政强制权为单位或者个人谋取利益等腐败行为的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
2 行政处罚 对定点医疗机构、定点零售药店违反医保管理制度的处罚 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；  1.立案阶段:对发现或者接受违法行为投诉或举报，依法作出立案、受理或不予受理决定(不予受理应告知理由）。
2.调查阶段:对投诉举报内容进行调查、取证、核实。
3.审查阶段:对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律使用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。
4.告知阶段:在行政处罚决定前，应当书面告知当事人违法事实理由、依据及其享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
5.决定阶段:依法对违法情况作出行政处罚决定。
6.送达阶段:按规定的送达时限和送达方式将行政处罚决定送达当事人。
7.执行阶段:监督当事人在处罚决定规定的时限内，履行生效的行政处罚决定书。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，可依法采取申请人民法院强制执行等措施。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。  		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对不符合条件的实施行政强制措施的；
2.对应当由医保行政部门实施强制措施的，未组织强制措施的；
3.因违法实施行政强制措施，给行政相对人造成损失的；
4.违反法定程序实施行政强制的；
5.使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；
6.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；
7.在实施强制措施工作中玩忽职守、滥用职权的；
8.利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，
9.利用行政强制权为单位或者个人谋取利益等腐败行为的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
3 行政处罚 对违反《社会救助暂行办法》有关规定的处罚 《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。 1.立案阶段:对发现或者接受违法行为投诉或举报，依法作出立案、受理或不予受理决定(不予受理应告知理由）。
2.调查阶段:对投诉举报内容进行调查、取证、核实。
3.审查阶段:对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律使用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。
4.告知阶段:在行政处罚决定前，应当书面告知当事人违法事实理由、依据及其享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
5.决定阶段:依法对违法情况作出行政处罚决定。
6.送达阶段:按规定的送达时限和送达方式将行政处罚决定送达当事人。
7.执行阶段:监督当事人在处罚决定规定的时限内，履行生效的行政处罚决定书。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，可依法采取申请人民法院强制执行等措施。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。   		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对不符合条件的实施行政强制措施的；
2.对应当由医保行政部门实施强制措施的，未组织强制措施的；
3.因违法实施行政强制措施，给行政相对人造成损失的；
4.违反法定程序实施行政强制的；
5.使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；
6.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；
7.在实施强制措施工作中玩忽职守、滥用职权的；
8.利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，
9.利用行政强制权为单位或者个人谋取利益等腐败行为的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
4 行政处罚 对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚 《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 1.立案阶段:对发现或者接受违法行为投诉或举报，依法作出立案、受理或不予受理决定(不予受理应告知理由）。
2.调查阶段:对投诉举报内容进行调查、取证、核实。
3.审查阶段:对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律使用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。
4.告知阶段:在行政处罚决定前，应当书面告知当事人违法事实理由、依据及其享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
5.决定阶段:依法对违法情况作出行政处罚决定。
6.送达阶段:按规定的送达时限和送达方式将行政处罚决定送达当事人。
7.执行阶段:监督当事人在处罚决定规定的时限内，履行生效的行政处罚决定书。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，可依法采取申请人民法院强制执行等措施。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。   		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对不符合条件的实施行政强制措施的；
2.对应当由医保行政部门实施强制措施的，未组织强制措施的；
3.因违法实施行政强制措施，给行政相对人造成损失的；
4.违反法定程序实施行政强制的；
5.使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；
6.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；
7.在实施强制措施工作中玩忽职守、滥用职权的；
8.利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，
9.利用行政强制权为单位或者个人谋取利益等腐败行为的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
5 行政处罚 对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。		 1.立案阶段:对发现或者接受违法行为投诉或举报，依法作出立案、受理或不予受理决定(不予受理应告知理由）。
2.调查阶段:对投诉举报内容进行调查、取证、核实。
3.审查阶段:对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律使用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。
4.告知阶段:在行政处罚决定前，应当书面告知当事人违法事实理由、依据及其享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
5.决定阶段:依法对违法情况作出行政处罚决定。
6.送达阶段:按规定的送达时限和送达方式将行政处罚决定送达当事人。
7.执行阶段:监督当事人在处罚决定规定的时限内，履行生效的行政处罚决定书。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，可依法采取申请人民法院强制执行等措施。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。   		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对不符合条件的实施行政强制措施的；
2.对应当由医保行政部门实施强制措施的，未组织强制措施的；
3.因违法实施行政强制措施，给行政相对人造成损失的；
4.违反法定程序实施行政强制的；
5.使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；
6.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；
7.在实施强制措施工作中玩忽职守、滥用职权的；
8.利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，
9.利用行政强制权为单位或者个人谋取利益等腐败行为的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
6 行政处罚 对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚。 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。 1.立案阶段:对发现或者接受违法行为投诉或举报，依法作出立案、受理或不予受理决定(不予受理应告知理由）。
2.调查阶段:对投诉举报内容进行调查、取证、核实。
3.审查阶段:对案件违法事实、证据、调查取证程序、法律使用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。
4.告知阶段:在行政处罚决定前，应当书面告知当事人违法事实理由、依据及其享有的陈述、申辩、要求听证等权利。
5.决定阶段:依法对违法情况作出行政处罚决定。
6.送达阶段:按规定的送达时限和送达方式将行政处罚决定送达当事人。
7.执行阶段:监督当事人在处罚决定规定的时限内，履行生效的行政处罚决定书。当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行的，可依法采取申请人民法院强制执行等措施。
8.其他法律法规规章规定应履行的责任。   		 因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.对不符合条件的实施行政强制措施的；
2.对应当由医保行政部门实施强制措施的，未组织强制措施的；
3.因违法实施行政强制措施，给行政相对人造成损失的；
4.违反法定程序实施行政强制的；
5.使用或者损毁查封、扣押场所、设施或者财物的；
6.在查封、扣押法定期间不作出处理决定或者未依法及时解除查封、扣押的；
7.在实施强制措施工作中玩忽职守、滥用职权的；
8.利用职务上的便利，将查封、扣押的场所、设施或者财物据为己有的，
9.利用行政强制权为单位或者个人谋取利益等腐败行为的；
10.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
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