【文字解读】关于印发《霍山县医疗保障综合改革试点方案》的通知

《霍山县医疗保障综合改革试点方案》 

政策解读

一、背景和依据

2023年9月14-15日，省医保局金维加局长率相关处室负责人赴霍山进行调研，充分肯定了霍山县在推进医保、医疗、医药协同发展和治理方面取得的积极成效，并同意将霍山县列为全省医疗保障综合改革试点县，要求通过探索提高医保基金使用绩效的新路径，用好、用活医保基金，支持县域医共体良性循环发展。县医保局高度重视，多次向县委、县政府专题汇报，并同相关部门会商，依据国务院办公厅《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）、省医保局《关于印发<安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划>的通知》（皖医保发〔2022〕1号）、市医保局《关于印发<六安市医疗保障事业发展“十四五”规划>的通知》（六医保〔2021〕15号）、《关于印发<六安市城乡居民医保基金对紧密型县域医共体按人头包干预算管理办法>的通知》（六医保〔2024〕7号）等文件精神，结合我县实际，牵头编制了《霍山县医疗保障综合改革试点方案》，并上报省、市医保局批准。

二、制定意义和总体考虑

为贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障体制机制改革各项决策部署，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，保障人民群众身体健康，结合霍山实际，制定本试点方案。改革试点坚持以人民健康为中心，充分发挥医保“杠杆”和引导作用，建立以医共体总院为基本形式的现代医共体管理制度，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，持续推进解决“看病难、看病贵”问题，进一步提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

三、研判和起草过程

县医保局多次向县委、县政府专题汇报，并同相关部门会商，在充分调研、论证的基础上，牵头起草了《霍山县医疗保障综合改革试点方案》。市医保局多次对《方案》初稿提出修改意见，省医保局组织召开霍山县医疗保障综合改革试点工作研讨会，对《方案》初稿作进一步论证。经过几上几下多次修改完善，形成了《霍山县医疗保障综合改革试点方案（送审稿）》，上报省、市医保局批准同意，经征求社会公众和相关部门意见，并通过风险评估和合法性审查，最后经县政府第40次常务会议审议通过。

四、工作目标

通过综合改革，人民群众的健康水平进一步提高，发病率逐年下降，人均预期寿命稳步提升；分级诊疗制度全面落实，城乡居民医保基金支出占比持续优化，实现收支平衡、略有结余，城镇职工医保基金支撑能力进一步提高；县域内医疗服务能力水平进一步提高，医务人员积极性进一步增强，人民群众满意度进一步提升。    

五、主要内容

（一）方案正文主要内容：分五个部分，对指导思想、基本原则、改革目标、重点任务、保障措施进行了明确。其中，重点任务包括7个方面21项具体改革举措。  

一是探索建立激励居民参保的长效机制。实施非集中缴费期补缴政策，并完善相应的待遇等待期设置，调整城乡居民医疗保障有关政策。同时，建立绩效考核机制，强化各方参保意识和督促责任。

二是细化医共体包干基金预算管理。在全面做实城乡居民基本医保基金医共体包干使用管理的基础上，城镇职工基本医保基金实行总额控制管理。完善居民医保风险调剂金提取使用管理机制，压实医共体总院医保基金使用管理主体责任，强化医共体包干基金绩效考核。

三是深化多元复合式支付方式改革。推深做实DRG/DIP付费、“同病同保障”、“日间病床”等改革，持续推进按病种付费、中医适宜技术优势病种按病种付费、职工护理依赖型疾病待遇保障试点，优化职工医保个人账户管理。

四是落实医疗服务价格与医药管理改革。完善医疗服务价格管理机制，不断满足参保群众日益增长的就医需求。落实国家和省组织集中带量采购药品政策，及时为基层医疗机构配齐药品，满足群众就近就医购药需求，减轻群众负担。

五是促进全面落实分级诊疗制度。减免县内规范上转或下转患者住院起付线，推进慢特病精细化管理，支持县医共体总院与上级医疗机构开展技术合作，动态调整转诊病种白名单，正确引导参保患者合理有序就医。

六是严格医保基金监督管理。加强医保费用审核，落实分级审核制度，推进智能审核。注重协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的有效衔接，聚焦重点领域开展专项治理，保障医保基金安全运行。

七是优化医疗保障公共服务。建立健全四级基层医保管理服务网络，构建医保15分钟服务圈。推进医疗保障公共服务标准化规范化，持续推进医保码“一码通办”，推广诊间医生代办结算、医保移动支付，提高运行效率和服务质量。

（二）三个附件主要内容：

1.《霍山县城乡居民医疗保障相关政策调整方案》：主要包括3个方面，一是提高普通门诊年度报销限额，二是实行普通大额门诊报销政策，三是减免县内规范上转或下转患者住院起付线。

2.《霍山县健全城乡居民医保参保缴费机制工作方案》：主要是建立激励居民参保长效机制，实施非集中缴费期补缴政策，并完善相应的待遇等待期设置。

3.《霍山县城镇职工基本医保基金总额控制管理办法》：主要是按照“总额预算、结余奖励、合理超支分担”的原则，对城镇职工基本医保基金实行总额控制管理，以提高医保基金使用质效。《办法》对指导思想、基本原则、实施范围、基金预算编制和执行、年度清算、基金监管及保障措施等进行了明确。

六、创新举措和亮点

1.建立激励居民参保长效机制，实施非集中缴费期补缴政策，并完善相应的待遇等待期设置。

2.对城镇职工基本医保基金实行总额控制管理，以提高医保基金使用质效。

七、保障措施和下一步考虑

1.加强组织领导，强化医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。

2.逐步实现医保、卫健、医疗机构以及公安、民政等部门之间信息互通，实现信息交互共享。

3.推动建立现代医共体管理制度，加强包干基金绩效考核，提高医保基金使用效益。

4.加强政策解读，及时回应社会关切，加强对参保群众、参保单位的政策宣传，营造良好的社会舆论氛围。

5.建立绩效评价机制，加强对改革任务落实情况的督导，确保各项改革措施落地生效。