霍山县医疗保障2024年工作总结和2025年工作安排

霍山县医疗保障局2024年度工作总结及

2025年工作安排

2024年，在县委、县政府的正确领导下，在省、市主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，强化政策落实，深化支付改革，加强基金监管，优化经办服务，全力推进医保、医疗、医药协同发展和治理，取得较好成效。现总结如下：

一、2024年度工作开展情况

(一)强化政治建设，党建引领持续加强

1.加强机关党的建设。贯彻落实习近平总书记关于党的建设的重要思想，坚持以党的政治建设为统领，常态化开展党史学习教育，巩固拓展主题教育成果，跟进学习习近平总书记考察安徽重要讲话精神，引导党员干部不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。结合工作实际，将医保“全程刷脸”助力就医购药“一码通办”纳入2024年“创特色、争先进”活动项目，推动党建与业务深度融合。

2.坚守意识形态阵地。深入学习贯彻习近平总书记关于意识形态工作的重要论述，加强意识形态阵地建设和管理。适时调整意识形态（网络意识形态）领导小组，完善意识形态工作责任清单，贯彻落实中央及省市县委意识形态工作决策部署。深入学习《习近平总书记关于网络强国的重要思想概论》《中华人民共和国网络安全法》等，及时完善舆情应对预案，加强网络监测预警、风险研判，积极应对处置舆情。

3.深化党风廉政建设。研究制定2024年党风廉政建设和反腐败工作要点，召开党风廉政建设专题会议2次，研究部署党风廉政建设工作。调整全面从严治党责任清单，开展党风廉政建设责任制落实情况督查，压实主体责任。深入开展党纪学习教育和“以案为鉴、以案促改”专题警示教育，增强党员干部纪律意识、廉洁意识和规矩意识。深入学习习近平总书记关于力戒形式主义官僚主义重要论述，坚决整治形式主义为基层减负。

(二)夯实制度基础，医保待遇充分保障

1.实施全民参保计划。线上线下多渠道宣传参保政策，认真做好基本医保参保缴费工作。加强与民政、乡村振兴等部门协同，按政策实施分类资助参保。2024年，城镇职工参保4.84万人；城乡居民县内参保25.54万人、参保率全市第三，资助特殊人群参加居民医保2.15万人742.88万元。2025年居民医保已缴费24.8万人、参保率95.4%，完成市下达目标任务。

2.落实“三重”保障制度。严格执行基本医保、大病保险和医疗救助政策，1-12月份，职工医保（含生育保险）统筹基金支出10.89万人次5935.62万元，居民基本医保结算45.08万人次25486.83万元（含意外伤害1198.29万元），政策范围内住院费用报销比例分别为83.83%和71.02%；居民大病保险报销2.59万人次3560.21万元，合规费用报销比例62.1%；医疗救助8.72万人次2265.57万元。三是提升医药服务质效。督促医共体总院进一步完善中心药房建设，将149家村卫生室（医疗点）全部纳入医保定点，“两病”门诊用药保障机制不断完善，1-12月份共计结算1.66万人次58.71万元。严格执行医疗服务价格动态调整机制，组织开展国家和省组织医药集中带量采购，1-12月份申报获批新增医疗服务价格7项，采购集采药品851个品规3860.51万元、高值耗材15.09万件1061.55万元。

(三)积极探索实践，改革创新成效显著

1.推进医保综合改革试点。有序推进医保综合改革省级试点，制定出台试点方案及相关配套文件，明确7个方面21项改革措施，重点探索实施职工医保基金总额控制管理。1-12月份职工医保统筹基金支出7363.14万元，占预算总额的96%，住院人次和基金支出同比分别下降5.62%和6.73%，基金使用效益进一步提升。

2.加强慢特病精细化管理。将76种慢特病全部纳入试点范围，通过开展慢特病筛查、宣教干预、健康指导，提高患者诊疗行为依从性，降低重症发生率、提升基层就诊率。1-12月份全县居民慢特病住院率52.96%、同比下降1.5个百分点，县域内住院人次占比达71.12%。

3.深化医保支付方式改革。推深做实DRG付费改革，持续推进按病种付费、“同病同保障”和“日间病床”结算。中医适宜技术优势病种按病种付费、职工护理依赖型疾病待遇保障试点再获批延期1年，1-12月份分别结算2405人次489.22万元、85人次53.27万元。

(四)强化监督管理，基金运行安全高效

1.加大日常监管力度。规范定点医药机构协议管理，常态化开展日常检查。20家县乡医疗机构和105家定点药店全部接入智能监管系统联网运行，1-12月份累计分析就诊信息55.96万人次，事前提醒预警4.79万人次。严格实行报销材料分级审核，1-12月份累计审核拒付不合理费用796.36万元（含基本医保、大病保险、医疗救助）。认真开展药品“追溯码”采集应用试点，防止倒卖药品、串换刷卡等违法违规行为。

2.保持严管高压态势。召开县维护医保基金安全领导小组会议2次，制定基金监管年度计划，组织开展“挂床住院”突击夜查、重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、门诊特病大额药品费用专项稽查、医保基金违法违规问题专项整治等。配合县纪检、卫健部门开展村级医疗卫生机构突出问题专项整治，推进“行刑”“行纪”衔接，将监管触角向基层医疗机构延伸。全年办理行政处罚案件31件，追回医保基金94.17万元、罚款166.57万元，责令定点医药机构整改10家、暂停拨付6家、中止协议3家。

3.规范异地就医管理。县医院、县中医院全面接入全市统一的智能转诊信息平台，拟定165个白名单病种，强化分类管理。扎实推进参保人员就医服务管理和低收入人口医保定点管理，从严落实省、市异地就医差异化报销政策，利用政策“杠杆”引导患者理性就医。加强与县卫健委、医共体总院协同，督促乡村医生做好外出就医患者回流引导。支持县域医共体与上级医疗机构开展技术合作，从健康促进基金中列支150万元用于补助外请专家费用。县内住院人次和基金支出占比为72.27%、57.74%（全市最高），省外住院人次和基金支出占比为6.51%、10.43%（全市最低）。

(五)坚持惠民便民，经办服务不断优化

1.完善四级经办体系建设。持续推进县级医保服务窗口标准化建设，16个乡镇设置医保服务“一站式”窗口，144个村（社区）设立医保接待窗口，各村民组落实1名医保网格员，“15分钟服务圈”初步形成。制定能力提升培训计划，举办医保政策培训6场次，提升全县定点医药机构和乡镇、村居经办人员服务能力。

2.优化医保经办服务流程。扎实开展民生领域“小切口”专项整治，落实“高效办成一件事”要求，特殊人群资助参保、生育津贴和8种门诊慢特病待遇“免申即享”，11种慢特病“即申即享”，异地就医省内“免备案”、省外“自助备案”。1-12月份异地就医住院直接结算11963人次8260.02万元，直接结算率92.31%。

3.推进就医购药“一码通办”。大力推进医保信息化建设，为167家定点医药机构配备刷码刷脸设备525台，实现就诊、结算等6个场景全流程应用，同步推广诊间结算和移动支付。1-12月份刷码刷脸结算90.33万人次、占比82.9%，诊间结算4.55万人次、移动支付2.8万人次，各项指标居省市前列，相关成效在中国网、安徽卫视公共频道等主流媒体报道，并被光明日报出版社作为地方经验探索典型案例录入《医保事业发展探索与医疗保险管理创新》专刊。

(六)注重协同联动，各项工作统筹推进

加强精神文明建设、文明县城创建和健康机关建设，组织志愿者深入包包小区和路段对环境卫生进行综合整治，共开展志愿服务200余人次。强化保密意识，签订保密承诺书，开展网络安全保密风险隐患专项排查。深入学习宣传习近平法治思想，着力推进法治机关建设。认真做好统一战线（民族、宗教）、“双树双建”工作。组织开展掼蛋、拔河比赛等工会文体活动，组织干部职工义务献血4人1200毫升。组织召开庆“八一”退役军人座谈会并送去慰问金，为重点优抚对象和当年退役军人全额代缴居民参保费用，助力双拥工作；做好国防动员和后备工作，配合开展入伍新兵及其父母疾病筛查。强化政务服务和信息公开，公开发布政务信息800余条；加强信息宣传，各级网站累计发布100余条信息。贯彻“党建+信访”要求，认真做好“民声呼应”工作，共回复信访咨询件260余件。扎实做好平安建设（综治）、普法依法治理、扫黑除恶、应急保障、安全生产、残疾人保障、老干部及关心下一代、档案管理、统计、招商引资等工作。2024年，我局获“全省医疗保障系统先进集体”称号，并被推荐参选“全国平安医院建设工作表现突出集体”。

二、存在问题

（一）居民县内参保人数逐年下降。由于我县出生率逐年下降、近1/3的人口外出（务工或上学）、居民医保转职工医保、少数居民参保积极性下降等原因，居民县内参保平均每年以万人递减，从2019年的30.31万人持续下降到2024年的25.45万人。虽然政府补助标准有所增加，但基金总额一直较小，抗风险能力较差。

（二）参保人口老龄化程度日益加重。我县居民医保参保人口中60周岁以上人口占比从2019年21.2%增至2024年31.3%，基金支出占比从2019年的45%增至2024年的51.27%。这是我县住院率偏高、医保基金超支的重要因素之一。

三、2025年工作安排

（一）强化医保政策宣传。积极利用政府网站、宣传栏、展板等多种宣传方式，大力宣传医疗保障政策，及时回应社会关切焦点，切实提高宣传效果，营造良好的社会舆论氛围。

（二）积极做好参保缴费。严格贯彻国家、省《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，落实参保激励约束机制，完善跨制度参保接续政策，实施重点群体分类资助参保，实现基本医保“应保尽保”。

（三）严格落实待遇保障。贯彻基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，落实定点医药机构购药“双通道”机制，常态化推进药品、高值耗材集中带量采购，加强对医疗机构执行价格政策的指导，规范新增医疗服务项目价格申报流程。

（四）深化医保综合改革。扎实推进医保综合改革省级试点，持续推进DRG付费、按病种付费、“同病同保障”和“日间病床”结算。根据省、市主管部门统一部署，做好居民基本医疗保险省级统筹、职工长期护理保险等工作。

（五）强化基金运行监管。加强医保基金预算绩效管理，落实医共体总院内二级预算，强化医保基金运行分析和预警。强化定点医药机构协议管理，加大常态化现场检查、日常审核和智能监审力度，推进药品“追溯码”采集应用，聚焦重点领域开展专项治理，维护医保基金安全。

（六）优化医保经办服务。持续推广医保刷脸结算、诊间结算和移动支付，推进电子处方流转和电子票据结算上传，提高参保群众就医结算便捷性。严格落实分级诊疗制度，加强异地就医服务管理，引导患者有序就医。强化基层经办人员医保政策和技能培训，提升服务能力。