【年度专项工作计划】霍山县2025年度医疗保障基金监管工作计划

为贯彻落实省、市医疗保障局工作部署，深入推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，构建安全、稳定、高效的医疗保障基金运行体系，有效提升人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感，制定本年度工作要点。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神及二十届中央纪委四次全会精神，坚持问题导向、目标导向、效果导向，重点围绕各类主体欺诈骗保违法违规问题开展全面整治，坚决维护医疗保障基金安全，推动全县医疗保障事业高质量发展。

二、主要目标

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和上级部门年度重点工作任务清单要求，以“强监管、防风险、促发展”为总体思路，以规范医疗保障基金使用、维护医疗保障基金安全为核心，聚焦重点领域、重点问题，坚决纠治定点医药机构违法违规使用医疗保障基金等行为，全面提升基金使用效能，不断提升人民群众参保获得感、幸福感、安全感。

三、工作任务

（一）着力提升监管能力

加强现有执法人员培训，将《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等列入年度培训主要内容，开展监督检查实训，全面提升监管执法能力。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，案件审理制度，行刑衔接制度，促进严格规范、公正文明执法，切实维护各方合法权益。

（二）加强政策培训宣传

通过医疗保障讲堂、业务培训等方式，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等，进一步提升两定机构规范使用医疗保障基金的责任意识、主体意识。组织开展医疗保障基金安全集中宣传月活动，宣传普及医疗保障法律法规和专项整治内容；畅通投诉渠道，落实举报奖励制度；定期公示医疗保障基金使用情况，调动全民参与医疗保障基金使用监督的积极性。

（三）全面开展监督检查

根据省、市医疗保障局重点工作任务要求，组织定点医药机构积极自查自纠，对照省医疗保障局下发的“306+18”项的问题清单，聚焦定点医疗机构心血管内科、临床检验、医学影像、骨科、血液净化、肿瘤、麻醉等重点领域和定点药店易发多发问题，开展冒名就医、重复收费、套高收费、串换项目、分解住院、分解收费、虚构服务、不合理用药、违规刷卡套现等违法违规行为全覆盖监督检查，严厉打击各类主体欺诈骗保行为，对检查发现的问题依法依规予以处理。

（四）强化“双通道”药店管理

进一步强化对“双通道”药店的日常监管，每年至少开展一次综合检查，重点检查“双通道”药品采购渠道是否合法、进销存台账是否真实完整、备案医师处方是否符合规定，是否存在超范围或超常规用量开药情况及违规进行医疗保障基金结算等行为。

（五）做好DRG付费模式下的基金监管工作

加快推进国家医疗保障DRG2.0版分组方案落地实施，按月对系统推送的疑似违规入组数据，组织人员进行病案评审，按时上报评审结果。加强培训指导和沟通协调，督促医疗机构规范病案首页填写，严把医疗保障结算清单填报质量。落实DRG付费配套机制，构建多层次的监管体系，不断规范医疗服务行为，发挥支付方式改革杠杆作用。

（六）开展突击检查行动

不定期开展夜间集中突击检查活动，重点检查县内一级及以上医疗机构是否存在虚假住院、挂床住院、分解住院、低指征住院、未参保人员冒名就医住院购药等违法违规行为，对发现的问题督促立即整改、依法依规处理。

（七）配合做好飞行检查交叉互查工作

根据上级部门工作需要，派员参加年度医疗保障基金飞行检查和交叉互查工作。积极做好上级部门赴本地飞行检查、交叉互查后的支持保障工作，以及检查发现涉嫌违法违规问题的数据分析、申诉核查、纠治整改和依法依规处置工作。

（八）积极处置各类监测预警问题线索

对国家和省、市医疗保障局下发的数据监测问题线索和社会各界及人民群众的投诉举报线索开展深入排查、及时处置、及时反馈，构建核查工作闭环。对纪委监委或其他职能部门移交的有关医疗保障领域违纪违法线索等及时开展问题分析和现场调查，依法依规予以处理。

（九）充分发挥数智赋能监管作用

持续推进人脸识别技术在就诊全流程应用，严防冒名就医行为发生。深化医疗保障智能监管系统应用，确保定点医药机构全部接入系统联网运行，推动日常监管从“事后监管”向“事前提醒、事中审核”转变。推进药品耗材追溯码采集应用，做实两定医药机构“应接尽接、应采尽采”工作，严控采集数据质量、强化采集数据应用，严厉打击空刷套刷、倒买倒卖、串换销售等违法违规行为。提升医保大数据应用水平，提高监管工作的针对性、精准性。

（十）依法查处医疗保障领域各类违法案件

严格执行《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》，规范案件调查、处理程序，依据《霍山县医疗保障局行政协议处理和行政处罚案件审理制度》规定审理案件，确保所办案件事实清楚、证据确凿充分，适用法律准确，自由裁量合理，不发生行政复议或诉讼案件。加强部门间问题线索互通共享，不断提升监管质效。

（十一）做好巡察审计发现问题的后续整改

    落实医保基金管理突出问题专项整治工作各项要求。对县委巡察和审计发现或指出的医疗保障基金监管方面问题，认真分析原因，举一反三，能立即整改的，要立即整改到位；不能立即整改的，要明确责任人，列出具体整改措施，按要求在规定时限内整改到位。

四、工作要求

（一）强化责任落实。整体医疗保障基金监管工作由监管中心牵头负责，各相关股室要密切配合，全面履职尽责，不得相互推诿，确保各项监管工作落到实处。

（二）把握工作进度。根据工作任务，做好统筹，合理安排各项工作，对执法检查中发现的问题，要依法处置，并对整改情况进行复查，实现闭环管理。

（三）严格遵纪守法。医疗保障监管执法人员在具体工作中，要严格遵守中央八项规定精神及各项纪律要求，涉及违纪违法的，将依纪依法追究相关责任。