霍山县2025年1-3月份城镇职工医保基金运行情况通报

为切实加强医保基金监管和运行情况分析工作，依据医保信息平台系统结算发生数（以结算日期计），对全县2025年1-3月份医疗保障相关数据进行汇总分析，现通报如下：

一、总体运行情况

1.参保筹资情况。1-3月份，全县城镇职工月平均参保49306人，同比上升3.77%。筹集资金5234.35万元，同比上升0.09%，其中：统筹基金3312.51万元（含生育津贴）；当期大病保险和医疗救助保费166.21万元；个人帐户1526.54万元；公务员补助统筹基金收入229.08万元。

2.基金支出情况。1-3月份，基金总支出3519.07万元，同比下降0.77%，资金支收比67.23%，当期基金总结余1715.28万元。

其中：统筹基金支出1686.76万元，同比上升0.82%，当期结余5563.13万元；生育津贴支出151.54万元，同比上升51.63%；个人账户支出1471.64万元（医疗机构个人账户660.67万元；药店个人账户677.35万元；居民共济账户133.62万元），支出同比下降2.2%，当期结余54.9万元；大病保险和医疗救助支出89.82万元，同比上升140.8%，当期结余76.39万元；公务员补助119.31万元，同比上升4.86%，当期结余109.77万元。

3.总额控制预算情况。全县城镇职工基本医疗保险基金县域医共体预算总金额8528.51万元（暂未发文，预估）。1-3月份统筹基金支出1686.76万元（暂按项目支付计，清算按DRG支付计），同比上升6.17%，支付进度19.78%，同比下降1.63个百分点，当期结余445.37万元。

4.基金支出结构。县内、县外市内、市外省内、省外医疗机构基本医保基金支出分别为918.51万元、124.22万元、411.76 万元、232.28万元；支出占比分别为54.45%、7.36%、24.41%、13.77%，其中基层医疗机构占比4.85%。

二、住院分布情况

1.人次分布情况。1-3月份，全县城镇职工总住院率4.8%（2024年4.83%）。当期住院2367人次，同比上升3.14%，县内乡镇医疗机构住院人次同比下降13.3%，县内县级、市外省内、省外医疗机构住院人次同比分别上升3.89%、13.95%、3.15%、10.18%。

县内、县外市内、市外省内、省外住院分别为1577、147、459、184人次，占比分别为66.62%、6.21%、19.39%、7.77%。

2.基金分布情况。1-3月份，全县城镇职工住院基本医保基金总支出1185.88万元，同比上升2.55%。县内、县外市内、市外省内、省外住院基金支出分别为589.2万元、85.89万元、334.52万元、176.27万元，占比分别为49.68%、7.24%、28.21%、14.86%。

县内乡镇、县外市内医疗机构基金支出同比分别下降14.86%、21.55%；县内县级、市外省内、省外医疗机构基金支出同比分别上升4.42%、10.69%、1.16%。

三、门诊共济情况

1-3月份，全县参保职工门诊统筹共结算4.65万人次、统筹基金支出138.65万元。结算人次及基金支出分别上升2.7%、19.79%。

共济账户支出1.06万人次156.95万元，人次及基金支出同比分别上升73.83%、89.48%。其中，居民医保绑定职工医保共济账户支出9268人次133.62万元，职工医保之间共济账户支出1287人次23.33万元。

四、存在问题情况

从数据分析，全县参保人口与筹资总额保持稳定，统筹基金支出同比略有上升，基金结余比较充足，总额控制预算支出进度亦在合理范围，暂无基金安全风险问题，基金运行平稳。但也存在一些问题尚须进一步改善。

一是住院分布不够合理。市外住院人次及基金支出占比较大、同比有较大增幅。二是县级医院住院次均费用较高，位列全市前四。

五、相关工作要求

一是加强转诊备案管理。做实分级诊疗工作，提升县内医疗服务能力，减少患者外流。二是强化基金监管。县内医疗机构要加强合理用药、合理诊疗管理，控制医疗费用不合理增长。同时，严把入院标准，提升CMI值、降低标化次均费用。三是要按月做好基金分析，对当月异常数据进行梳理研判，及时发现问题、解决问题。