【负责人解读】霍山县医疗保障基金监管事务中心主任郑少东解读2025年医保政策暨基金监管集中宣传月活动

霍山县2025年医保政策暨基金监管集中宣传月活动

新闻发布会

发布单位：霍山县医疗保障局

发布主题：2025年医保政策暨基金监管集中宣传月活动

发布时间：2025年4月25日

发布地点：霍山县医疗保障局401会议室

主持人：孙庆玲  县医疗保障局党组成员、副局长

发布人：郑少东  县医疗保障基金监管事务中心主任

以下为发布会实录:

各位来宾，媒体朋友们：

大家好！首先，我代表县医疗保障局，向长期以来关心、支持霍山县医疗保障工作的各位朋友表示衷心的感谢！对各位的到来表示热烈的欢迎！

为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，充分发挥宣传引导作用，推动形成立体多样的基金监管宣传矩阵，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，国家医保局将每年的4月份列为医保基金监管集中宣传月，今天的新闻发布会是宣传月活动之一，主要有四项内容：一是通报2024年医疗保障基金监管工作开展情况；二是介绍2025年医保基金监管集中宣传月活动的主要内容；三是公布2025年基金监管工作重点；四是回答媒体朋友们的提问。

下面依次进行！

一、2024年医疗保障基金监管工作开展情况

2024年，县医保局牢记习近平总书记“坚决守好群众看病钱、救命钱”的殷殷嘱托，坚决贯彻上级部门工作部署和要求，不断加大基金监管力度，坚持“打防结合，查处并重，综合施策”，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。一是强化组织领导，发挥部门联动作用。召开县维护医保基金安全领导小组暨定点医疗机构医保违规问题警示约谈会、参与卫健部门组织的村级医疗卫生机构突出问题专项整治行动。二是加强队伍建设，全面推进法治监管。制定年度《普法责任清单》，开展监督检查实战培训，坚决做到严格规范、公正文明执法。三是强化宣传引导，发挥社会监督作用。开展医保基金安全集中宣传月活动，组织定点医药机构集体约谈会和业务培训会，落实医保基金使用公示制度，强化各类监管对象遵纪守法意识，营造医保基金严管氛围。四是坚持问题导向，全面开展监督检查。组织开展重症医学领域、挂床住院、医保基金违法违规专项整治、打击欺诈骗保百日行动等专项检查及全覆盖检查，对国家和省市医保局下发的疑点数据开展全面核查。全年累计检查两定机构268家次。五是聚焦风险防范，着力构建长效机制。深入推进医保智能监管系统落地应用，开展药品耗材追溯码采集应用试点，推进人脸识别技术在就诊结算等场景的全流程应用，推进监管关口前移。强化医保结算大数据的监测利用，提高监管工作的精准性等。

二、2025年医保基金安全集中宣传月活动的主要内容

（一）活动的主题：医保基金安全靠大家。

（二）活动的内容：按照“分级分类、精准滴灌”原则，聚焦药品追溯码“码上监管”、聚焦医疗机构“自我管理”、聚焦支付资格“监管到人”等三个方面，为针对定点医药机构、参保群众、医务工作者等不同医保基金使用主体“量身定制”宣传内容，提升社会各界对医保基金监管相关政策法规的知晓率和配合度，从源头上筑牢医保基金“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的思想防线，同步宣传其他医保相关政策。

三、2025年基金监管工作重点

根据上级部门统一部署和年度工作计划，着重做好以下几项工作。一是加强队伍建设，不断提升监管能力。二是加强政策宣传培训，营造从严监管氛围，动员社会力量参与监督。三是全面开展监督检查，严厉打击各类主体欺诈骗保行为。四是强化责任担当，做实医保基金管理突出问题专项整治工作。五是做好DRG付费模式下的基金监管，发挥支付方式改革杠杆作用。六是配合做好飞行检查、交叉互查、各类反欺诈模型发现的问题线索核查和后续处置工作。七是持续推进智能监管系统应用和药品追溯码“应采尽采、依码结算”，强化医保大数据利用，发挥数智赋能监管作用。八是开展源头治理、构建长效机制，做好巡察审计发现问题的后续整改工作。

下面，请开始提问。

问1：定点医药机构及其工作人员在为参保群众服务过程中的违法违规行为有哪些？

答：定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。涉及违法违规的，主要有以下几种情况：

1）分解住院、挂床住院；

2)是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据；

8)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9)虚构医药服务项目；

10)故意骗取医疗保障基金支出的其它行为。

问2：普通百姓在就医购药过程中，发现骗取医保基金等违法行为如何举报？是否有举报奖励？

答：可以到通过直接到我局、发邮件、打电话等渠道举报，邮箱地址：hsylbzj@163.com,举报电话为：3912129、5032653，也可通过有关渠道向上级医保部门反应。医保部门将对举报人信息进行严格的保密，对符合奖励条件的举报人，我们会依据《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》的规定给予一次性资金奖励。具体标准为：

1)案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

2)案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

3)案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

4)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

5)最高奖励金额不超过20万元。

问3：参保人在使用医保基金时不得有哪些行为？违法违规的，需要承担哪些后果？

答：参保群众在使用医保基金时须注意不得有以下行为：

1）不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2）不得重复享受医疗保障待遇；

3）不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4）不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

需要承担的法律责任：由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3至12个月。

对于个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

问4：建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实施“驾照式”计分，其计分结果如何应用？

答：建立医保支付资格管理制度，是创新监管方式、精准监管到人，应对严峻复杂基金监管形势、维护医保基金安全的治本之策，是最大程度保护医务人员、“治未病”的溯源治理之策。医保经办机构依据记分情况，应对相关人员采取以下措施：

1）记分累计达到3分，由定点医药机构进行谈话提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训，并记录。

2）记分累计达到4—8分，由医保经办机构进行谈话提醒，组织医保政策法规和医保知识学习培训，并视情向社会公开记分信息。

3）记分累计达到9分，暂停医保支付资格1个月；单次记分达到9分的，暂停医保支付资格2个月。

4）记分累计达到10分，暂停医保支付资格2个月；单次记分达到10分的，暂停医保支付资格4个月。

5）记分累计达到11分，暂停医保支付资格3个月；单次记分达到11分的，暂停医保支付资格6个月。

6）记分累计达到12分，终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案；单次记分为12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

问5：自参加2025年度开始实施的城乡居民医保参保激励和断保约束机制主要包括哪些内容？

答：1.参保激励措施主要包括连续参保激励和基金零报销激励。即：对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期激励额度不清零。跨制度转移接续可认定为连续参保，但职工医保缴费年限不计入居民医保连续参保年限。

2.对于断保约束机制主要是固定等待期和变动等待期。即：自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、相关部门认定的低收入人口、征兵工作部门提供的退回新兵、符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复缴费标准参照修复缴费当年我省城乡居民医保个人缴费标准。

自2025年起，对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

本次发布会到此结束。

再次感谢长期关心、支持我县医疗保障基金监管工作的新闻媒体朋友们和社会各界人士，也欢迎大家对我们的工作多提宝贵意见，谢谢大家!