新型农村合作医疗资金分配标准

关于印发霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版）的通知

各乡镇人民政府，经济开发区、高桥湾现代产业园管委会，县政府有关部门、直属机构：

《霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版）》已经县政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2015年12月23日

霍山县新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版）

一、指导思想

以省、市、县全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）〉的通知》（皖卫基层〔2015〕25号）等文件精神，结合我县上年度新农合运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：

1、风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。

2、门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病门诊、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。

3、住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、意外伤害、住院分娩等补偿基金。

4、大病保险基金。根据上年度新农合及大病保险运行情况确定大病保险资金提取标准。大病保险补偿政策另文规定。

5、结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

四、省内医疗机构分类

省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含衡山镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

五、住院补偿

（一）普通住院补偿

1、省内普通住院补偿

（1）起付线

①县外乡镇卫生院统一为400元, 县外县级医疗机构统一为800元，县内医疗机构具体见附表1。

②Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构由省农合办统一计算公布，各地不得擅自下调（部分医疗机构起付线见附表2）；未公布标准的医疗机构统一为2000元。

③多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。

（2）补偿比例

省内五类医疗机构住院的政策性补偿比例见下表：

（3）住院保底补偿

保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额。各费用段的保底补偿比例（Y值）见下表：

有关说明：

①乡镇卫生院补偿比例为县内90%、县外85%，县级医疗机构补偿比例为县内85%、县外80%，地市级和省级医疗机构补偿比例为75%，营利性医疗机构补偿比例为60%。

②营利性医疗机构、Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。

（4）封顶线

参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（含大病保险补偿）为35万元。

2．省外普通住院补偿

(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例：非营利性医疗机构为70%，实行保底补偿；营利性医疗机构为60%，不实行保底补偿。

(2) 省外预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过1万元。可补偿费用政策性补偿比例为40%，不实行保底补偿。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

（二）住院分娩补偿

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院普通住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。

（四）意外伤害住院补偿

1、交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形，新农合基金不予补偿。

2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3、对无责任的意外伤害，不分医院类别，均按可补偿费用起付线以上部分的45%比例给予补偿（实际补偿比低于30%的，按起付线以上医药费用的30%比例给予补偿），封顶2万元。

4、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，按起付线以上医药费用的20%比例给予补偿，封顶2万元。

5、对县外发生的意外伤害，原则上不予补偿。

有关说明：

①外伤住院患者原则上应在出院后1周内申请新农合补偿，超过6个月者不再受理。

②申请补偿须提供患者身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章）、村证明及《新型农村合作医疗意外伤害核查表》等。

③兑付意外伤害住院补偿款之前，履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

④意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

六、门诊补偿

（一）常见慢性病门诊补偿

常见慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%（实际补偿比低于30%的，按总费用的30%比例给予保底补偿），年度补偿封顶额3000元。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、结核病、硬皮病、干燥综合征、运动神经元病、强直性脊柱炎、阿尔茨海默氏病、肌萎缩、银屑病、支气管扩张、血小板病（指因血小板数量或功能异常引起的慢性疾病）等。

（二）特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、多肌炎、肾病综合征、肝硬化失代偿期、骨髓增生异常综合征等。

上述常见慢性病和特殊慢性病门诊须选择乡镇级以上（含乡镇级）医疗机构就诊，门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿

县内县、乡、村级医疗机构均纳入门诊统筹定点医疗机构，门诊统筹补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例）。因每个参合人口均要提取资金购买大病保险，个人门诊统筹补偿年度封顶额为90元/人，可以户为单位集中使用，即每户全年封顶额＝该户参合人口数×90元。村卫生室（社区卫生服务站）门诊单次报销封顶额为30元。

健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

（四）大额普通门诊补偿

对个人在二级以上（含二级）医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到1000元以上、且不属于常见慢性病或特殊慢性病范畴内的，按1000元以上医药费用部分的30%比例给予补偿，封顶2000元。

（五）特殊诊疗项目门诊补偿

对门诊特殊诊疗项目费用（包括介入治疗、椎间盘溶解术、体外震波碎石治疗、心脏彩超检查、X-射线计算机体层摄影检查(CT)、核磁共振检查(MRI)、单光子发射电子计算机扫描检查(SPECT)等），按当次（天）可报销费用的50%比例给予补偿，年度封顶2000元。

七、其他规定

（一）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。住院床位费用按不超过20元/日计入可补偿费用。

（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用按70%计入可补偿费用。

（三）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，直接按照60%计入可补偿费用。

（四）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。入院前3天内及住院期间在本院或外院所做的与本次住院相关的门诊检查费用，计入当次住院费用按政策规定给予补偿。

（五）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

（六）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。

（七）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。

（八）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。

（九）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。

（十）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院不超过4次。须分疗程间断多次住院治疗的病种除外。

（十一）严格控制“三费”过快上涨。

①“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%、在55%-65%之间及≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%、3%及5%以内。

② 超过“三费”控制涨幅以上的部分，从即时结报回款中扣减。扣减计算公式：新农合基金不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度我县在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均“三费”。

③ 按病种付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农合办按季度统一公布。

（十二）加强出入院管理和慢性病门诊管理。各医疗机构不得收住无明显住院指征病人，不得串换诊断、分解住院、“挂床”或门诊转住院,不得过度医疗、乱检查、滥用药等，违者由收治医疗机构自行承担患者补偿款；各类慢性病患者门诊开具药品原则上不得超过2周用量，同一病人单张处方超量、分解处方或短期内多张处方累计超量的，从经治医疗机构新农合垫付款中扣除。

（十三）改进和完善结报方式。为充分体现“便民和高效”的原则，方便参合患者获得补偿，在县外医疗机构发生的各类门诊、住院分娩等相关费用，由患者户口所在地乡镇（中心）卫生院负责审核结算，并垫付补偿金。垫付的费用由定点医疗机构与县新农合中心统一结算。

八、有关要求

（一）本方案从2016年1月1日起执行。过去历年的补偿方案与本方案不一致的，以本方案为准。

（二）本方案由县卫计委负责解释。

附表1：县内医疗机构名单及起付线

附表2：部分Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构名单及起付线

附表1：

县内医疗机构名单及起付线

单位：元

附表2：

部分Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构名单及起付线

单位：元