关于做好扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围工作的通知

皖医保办〔2024〕13号 

关于做好扩大跨省直接结算门诊

慢特病病种范围工作的通知

各市医疗保障局、财政局：

根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）要求，在实现高血压等5种门诊慢特病费用跨省直接结算的基础上，新增慢性阻塞性肺疾病等5种门诊慢特病治疗费用纳入跨省直接结算范围。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

落实和完善异地就医结算，巩固提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省直接结算服务。2024年底前，全省所有统筹地区提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算服务（以下简称门诊慢特病扩围病种），提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、病种代码及应用

（一）规范门诊慢特病跨省直接结算病种名称及代码。门诊慢特病跨省直接结算使用全国统一的门诊慢特病病种名称及病种代码（见附件1），本次新增门诊慢特病扩围病种大类代码：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、类风湿关节炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、强直性脊柱炎（M07200）。上批次跨省直接结算“器官移植术后抗排异治疗”病种，在原病种代码基础上，增加器官移植抗排异治疗大类代码（M08300），本地按照大类码管理或者没有相应细码的可以按照M08300传输。

（二）认真做好病种代码及名称互认。各统筹地区要重点做好病毒性肝炎（M00200）病种代码及名称的维护工作，作为参保地，在医保核心经办系统及时将本地细分的病种名称、代码（慢性乙型肝炎M00201、慢性丙型肝炎-非1b型M00203、慢性丙型肝炎-1b型M00204）与国家医保局规定的病种名称、代码（病毒性肝炎M00200）进行对照映射，确保患者结算时根据其享受的病种待遇进行直接结算。患慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的，先按照最高限额病种予以直接结算，差额部分按参保地慢特病现行政策手工报销进行补差。作为就医地，及时做好病毒性肝炎（M00200）等病种代码及病种名称对应工作，方便跨省联网定点医疗机构准确获取相关病种信息。

三、工作要求

（一）妥善处理参保患者退费需求。参保地要主动做好参保群众门诊慢特病跨省直接结算政策宣传和流程指引，异地就医参保人员享有门诊慢特病待遇的，在门诊挂号和就诊结算时应主动告知跨省联网定点医疗机构经办人员。就医地联网定点医疗机构要优化内部流程，及时调取参保人员门诊慢特病资格信息，准确结算，避免医疗费用类别结算错误问题。门诊慢特病费用按照普通门诊统筹待遇结算的，定点医疗机构核实情况后，应积极协助参保患者退费后重新按照门诊慢特病待遇结算。

（二）做好参保地服务。参保地医保经办机构需将本地所有门诊慢特病病种待遇资格认定人员信息及时上传国家医疗保障信息平台，方便参保人员在国家医保服务平台APP自助查询。各统筹地区要按照全国统一的《门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书（模版）》（见附件2）要求，根据参保群众关注的共性问题完善本地告知事项，方便参保群众查阅政策，办理业务。

（三）强化就医地管理。就医地医保部门应落实属地管理责任，将异地就医纳入本地智能审核范围，进行同质化管理，加强日常费用审核，规范跨省联网定点医疗机构诊疗服务及收费行为。要持续推进跨省联网定点医疗机构扩围工作，优先选取诊疗能力强、服务水平高、管理规范的定点医疗机构提供门诊慢特病跨省直接结算服务。

（四）做好信息系统改造和联调测试。省医保局负责统筹协调，指导各市按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.1）》要求，升级医保信息系统，做好门诊慢特病病种代码映射。各市要加快推进跨省门诊慢特病病种扩围联调测试工作，同步修订完善《门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书》，按照国家医保局部署统一上线运行。

附件：1．门诊慢特病跨省直接结算病种代码表

2．安徽省XX市门诊慢特病跨省异地就医结算政策

及流程告知书（模版）

安徽省医疗保障局办公室     安徽省财政厅办公室

2024年11月12日　　　　

附件1

门诊慢特病跨省直接结算病种代码表

注：1．器官移植术后抗排异治疗包括大类码和细码，鼓励参保地按照代码表中类别细码（M08301-M08306）传输，本地按照大类码管理的或者没有相应细码的可以按照大类码M08300传输。2．根据国家医疗保障局要求，结合我省实际，请各统筹地区重点做好病毒性肝炎（M00200）病种代码映射工作。

附件2

安徽省XX市门诊慢特病跨省异地就医

结算政策及流程告知书（模板）

尊敬的参保人员:

您好！全国已开展部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。为了使您门诊慢特病跨省异地就医结算顺利，现将有关事项告知如下：

一、门诊慢特病病种待遇认定

（一）认定材料

1．有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2．《门诊慢特病病种待遇认定申请表》。

3．病历资料或检查资料。

（二）认定渠道

1．现场办理。具体渠道……

2．线上办理。具体渠道……

（三）认定流程

1．现场办理。具体认定流程……

2．线上办理。具体认定流程……

如需要参保人员选择门诊慢特病定点医疗机构，医保经办机构需明确告知选择定点医疗机构类型和数量。

（四）办理时限

1．现场办理。

2．线上办理。

（五）办理结果查询

1．现场办理。具体查询路径……

2．线上办理。具体查询路径……

二、跨省异地就医直接结算

（一）跨省直接结算病种范围

（二）如何就医结算

具体就医结算流程。（包括但不限于是否需要备案或选定就诊定点医疗机构，门诊挂号时参保人员需主动告知定点医疗机构享受异地门诊慢特病待遇，直接结算所需医保结算凭证要求，以及直接结算规则等）

（三）直接结算待遇政策（包括10种门诊慢特病）

1．职工医保。

2．居民医保。

（四）费用结算详情查询渠道

该渠道可供参保人员线上查询到某笔门诊慢特病跨省异地就医费用具体结算情况，如起付线、个人账户支出、统筹基金支出、个人年度医保额度余额等。

三、手工报销

（一）手工报销的范围

1．因系统故障等原因导致未能在就医地直接刷卡结算，返回参保地进行医疗费用的手工报销。

2．尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销。

（二）报销材料

1．有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2．医药机构收费票据。

3．门急诊费用清单。

4．处方底方。

5．……

（三）报销渠道

1．现场办理。具体渠道……

2．线上办理。具体渠道……

（四）报销流程

1．现场办理。具体报销流程……

2．线上办理。具体报销流程……

（五）报销时限

1．现场办理。

2．线上办理。

（六）报销结果查询

1．现场办理。具体查询路径……

2．线上办理。具体查询路径……

四、咨询渠道

1．热线电话：

2．……

附件1：门诊慢特病跨省直接结算病种代码表.docx

附件2：安徽省XX市门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书（模板）.docx