霍山县残疾人联合会度残疾人辅助器具适配服务办理指南（含补助标准）

残疾人姓名

残疾

类别

视力□　听力□　肢体□　智力□　精神□（多 重 残 疾 可多 选）

残疾

等级

一级□　二级□

三级□　四级□　

未定级□

残疾人证/身份证号

性  别

家庭地址

本人联系电话

监护人联系电话

补贴人群

□低保 □特困 □低保边缘家庭及防止返贫监测对象

□支出型困难家庭 □其他低收入残疾人

□残疾儿童 □义务教育及高中阶段残疾学生  □新入学残疾大学生

申请适配辅具

项目

序号

辅具名称及型号

数量

补贴金额（元）

自费金额（元）

申请（代理）人签字

1

     年   月   日

2

3

银行卡信息

户  名：

账  号：

开户行：

乡镇(街道)残联初审意见

审核人意见：                       

             签字（公章）：

                                           年   月   日  

县(区)残联复审意见

审核人意见：                                

  签字（公章）：

                                              年   月   日  

残疾人姓名

残疾

类别

视力□　听力□　肢体□　智力□　精神□（多 重 残 疾 可多 选）

残疾

等级

一级□　二级□

三级□　四级□　

未定级□

残疾人证/身份证号

性  别

家庭地址

本人联系电话

监护人联系电话

补贴人群

□低保 □特困 □低保边缘家庭及防止返贫监测对象

□支出型困难家庭 □其他低收入残疾人

□残疾儿童 □义务教育及高中阶段残疾学生  □新入学残疾大学生

申请适配辅具

项目

序号

辅具名称及型号

数量

补贴金额（元）

自费金额（元）

申请（代理）人签字

1

     年   月   日

2

3

银行卡信息

户  名：

账  号：

开户行：

乡镇(街道)残联初审意见

审核人意见：                      

             签字（公章）：

                                           年   月   日 

县(区)残联复审意见

审核人意见：                               

  签字（公章）：

                                              年   月   日